黄朝庆
(广西南宁市马山县人民医院外一科广西南宁530600)
【摘要】目的探讨距骨骨折的治疗方法及临床分析。方法回顾分析我院2003年1月～2013年1月收治的23例距骨骨折患者，15例于伤后24h内行手术治疗，16例于伤后4～7d内行手术治疗。术后预防感染、局部消肿等治疗，拆线后患肢非负重短腿石膏管型固定8～12周。随访1～3年。结果按Hawkins疗效标准进行判定，优良率达74.9％，总疗效较为满意。结论距骨骨折后及时早期手术；选择合适的手术方案对减少距骨缺血性坏死及其他并发症的发生具有重要意义。
【关键词】距骨骨折临床分析
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0028-02
距骨骨折较少见，多由直接暴力压伤或由高处堕落间接挤压所伤。随着各种社会建设的增多和交通工具的发展，各种高能量损伤不断发生，距骨骨折发病率也随之增加[1]。距骨位于胫腓骨与跟、舟骨之间，位置较为特殊，血供较少，骨折后并发症多且后果严重，宜早期诊断、有效复位和固定，以防止距骨无菌性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症。2003年1月至2013年1月，我院共收治距骨骨折患者23例，疗效满意，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组男17例，女6例，年龄21-57岁，平均年龄41岁。致伤原因：高处坠落伤12例，重物砸伤7例，车祸扭伤4例。距骨骨折部位：距骨颈骨折13例，距骨体骨折6例，距骨头骨折4例。单纯距骨骨折11例，合并踝部骨折13例，开放性骨折4例。距骨颈骨折中按Hawkins分型[2]为I型2例，Ⅱ型距骨骨折8例，Ⅲ型距骨骨折3例。本组患者均经CT平扫和三维重建检查确诊。
1.2方法
无移位骨折2例，行踝部石膏围定10～l2周后，去除石膏行功能锻炼，21例骨折行手术治疗，其中15例于伤后24h内行急诊手术治疗，6例于伤后4～7d内行手术治疗。手术方法：l2例行踝关节前内侧入路，切口起自舟骨结节，近端止于内踝。6例行内踝截骨人路，截骨前应确定好截骨块的大小，便于固定，截骨后将内踝连同关节囊、韧带向远端翻转，术毕再复位内踝，以螺钉或克氏针固定。3例行内外侧联合入路，外侧入路经外踝前方和趾总伸肌腱外侧纵形切开，可更好地显露骨折全貌。骨折复位后先用巾钳临时固定，C型臂X线机透视下复位满意，选用适当的内固定材料进行固定。本组14例用空心螺钉固定，4例行可吸收螺钉固定，3例行克氏针固定。
1.3术后处理
常规使用抗生素预防切口感染，脱水消肿止痛等处理，拆线后短腿石膏管形固定8～12周，不负重，拆石膏后视X线复查情况进行活动。若骨折线模糊，行非负重下主、被动踝关节活动；若骨折线仍清晰，再行石膏固定12～24周，直至骨折线模糊；若骨折线消失，可恢复日常活动。
1.4疗效评价
按Hawkins疗效标准进行判定，优：症状和体征完全消失，后踝及踝关节外形正常，踝关节功能正常，X线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷；良：症状和体征基本消失，后踝部有轻微外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限小于10°，X线检查示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷不明显，有轻度踝关节或距下关节炎；可：足踝部偶有疼痛，日常生活受限不明显，后跟部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸活动受限小于30°，X线检查示骨折延期愈合，距骨体部分坏死、塌陷、有中度踝关节炎或距下关节炎；差：足踝部疼痛，日常生活受限，跟部、踝部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限大于30°，X线检查示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷，重度踝关节炎或距下关节炎。
2.结果
所有病例均获得随访，平均随访时间约3年。按上述标准进行判定，本组优7例(30.4％)；良10例(43.5％)；可4例(17.4％)；差2例(8.7％)。本组总体优良率为74.9％。
3.讨论
3.1距骨解剖及血供特点
距骨位于胫腓骨下端与跟骨之间的踝穴内，分为头、颈、体三部分，有5个关节面，与踝、距舟、距跟3个关节面相衔接，约78％的表面为关节软骨覆盖，无肌肉附着[3]。距骨位于所纵弓的顶点，是足的支持与活动中心，足的背跖屈、内收、外展和内外翻等动作均与距骨密切相关，距骨损伤后如果治疗不当，复位欠佳，足弓的结构极易受到破坏从而影响足部功能发生足踝关节的疼痛。距骨的血供主要由胫前、胫后动脉与腓动脉的穿通支提供，其中胫后动脉在三者中的作用最为重要。胫前动脉分数支进入距舟韧带内，有2-4条营养血管经距骨颈进入距骨，与发自腓动脉的距窦动脉及来自胫后动脉的的距管动脉在距管内相吻合，形成动脉环，为距骨尤其是距骨体进行血液供应。距骨头、颈还接受来自距窦动脉及足背动脉的双重血供。整个距骨以距骨头血运最丰富，而距骨体前部及外侧面是血供最薄弱部位，如发生距骨体骨折，则极易损伤局部血供[4]，导致骨折不愈合、缺血性骨坏死等严重并发症。
3.2治疗方案的选择
3.2.1距骨骨折后足部常发生明显肿胀，局部的肿胀及移位的骨折块均可对周围血管神经及皮肤的压迫，及时减压很有必要。对无移位的骨折常规行石膏外固定，抬高患肢、活血脱水消肿等治疗。对有手术指征而无手术禁忌症者，应尽早手术治疗，早期手术可减少骨折断端对距骨周围血供的损伤时间。可能保存重要的甚至是唯一的三角动脉[5]。同时骨折脱位可能压迫皮肤、神经、血管至皮肤坏死、血管、神经损伤。早期周围组织尚未挛缩而易于复位，对周围血运损伤较轻，因而对距骨血运的破坏也较少。所以建议早期手术治疗，尤其是6h以内手术治疗。本组急诊手术15例，均达到良好的临床效果。
3.2.2距骨颈部骨折根据CT扫描结果了解主要骨折块的位置决定行内侧或外侧入路，不需常规行内或外踝截骨，距骨体部骨折人路有三：1)前内侧入路从胫前胫后肌腱间隙进人，向近端作内踝截骨，保护好三角韧带，截骨同时应注意截骨块不宜过小；2)前外侧入路：沿外踝前方和趾总伸肌腱外侧行走，此入路可较好地显露距骨体滑车顶部及外侧突大部，当需要更好地暴露外侧突和后距下关节面的前部时选择从外踝尖斜向距骨颈的Ooller人路更为清楚；3)外踝后方人路，经跃长屈肌和腓骨肌腱之间的后外侧入路较少用。复杂的距骨体部骨折，因术野狭小，骨折粉碎移位严重时需行内外侧联合人路显露固定骨折块，同时可以保护重要的供血组织以尽可能的保留距骨血运。术中C臂是必要的，它可以了解螺钉打入的位置、方向及长度。总之，只有选择恰当的手术入路，提高复位质量，才能尽量减少并发症的发生率。
3.3内固定物的选择
本组患者11例选择空心钛钉固定，其优点在于：1)钛钉生物相容性好，术后可利用MRI尽早发现有无缺血性坏死；2)空心钛钉定位准确，对血运及骨质损伤较小；3)无须取钉而减少二次损伤[6]。而克氏针却无加压作用，可吸收螺钉存在容易拧断、加压作用较弱等弊端。在使空心钉由后外向前内经皮固定距骨体冠状面骨折时应使空心钉钉头进入距骨体的上半部分，否则螺钉会穿过跗骨窦或跗骨管的顶部而损伤跗骨管动脉。
3.4术后功能锻炼
距骨的主要功能是活动和负重，适当的早期功能锻炼对关节修复有利，但只有在解剖复位及可靠内固定后才能恢复距骨在踝关节中的活动和负重作用[7]。本组患者石膏固定4—6周后，开始逐渐活动踝关节，不负重功能锻炼，2～3个月直至复查x线片示骨折线模糊开始部分负重下地活动。我们认为只要固定可靠，适当的功能锻炼，预防创伤性关节炎是有效的，但负重功能锻炼应行x线片示骨折愈合后逐渐进行，过早负重行走所造成的骨折重新移位将严重影响骨折愈合。
总之，只有选择适当的手术时机，手术人路及术后合适的功能锻炼，才能明显减少距骨坏死发生率，减少创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症的发生。
参考文献
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