蒋宏平
道县人民医院(湖南永州425300)
【摘要】目的对比腹腔镜下刮吸法与电切法解剖胆囊三角的治疗结果，评价两种手术治疗方案的优势。方法选取2003年12月至2009年12月我院收治的腹腔镜胆囊切除术72例，术中应用刮吸法解剖胆囊三角的患者32例，电切法解剖胆囊三角的患者40例。对两组患者的术前合并症、手术时间、术中失血量、住院时间、卧床三角、术后并发症等临床指标进行统计学分析。结果随访6个月-5年，平均3.2年。两组患者的术前合并症和卧床时间差异无统计学意义（P〉0.05，）而手术时间、术中失血量、住院时间、术后并发症发生率等各项功能评价均显示刮吸法组优于电切法组，两组间差异均有统计学意义（P〈0.05)。结论刮吸法解剖胆囊三角行胆囊切除操作相对简单，出血量小，避免了冰冻胆囊三角容易出现医源性胆管损伤及渗血渗液多等问题，而且住院时间缩短，术后恢复较快，并发症发生低，其可作为胆囊切除太防止胆道损伤的一种较为理想的有效冷分离办法。
【关键词】刮吸电切法腹腔镜胆囊切除术胆囊三角
［中图分类号］R575.6［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)6-0005-03
ClinicalreviewandComparisonofCurettageandAspirationandCuttingmethodoflaparoscopiccholecystectomydissectingthegallbladdertriangle.〖WTBZ〗jianghongpingpeople’sHospitarDaoxian(HuNan425300)
【Abstract】Objective〖WTBZ〗TocomparativelyanalyzetheclinicaleffectsofcurettageandaspirationandCuttingmethodapllyingtogallbladdertriangletreatmentresults，toimprovetheunderstandingofcurettageandaspiration，andevaluatethemeritsanddefectsofthetwomethods，Methodse〖WTBZ〗FromDecember2003toDecember2009，among72patientswithouroflaparoscopiccholecystectomy，curettageandaspirationof32casesofpatientswithgallbladdertrianglemethodintraoperatively，Cuttingmethodof40casesofpatientswithgallbladdertriangle，TwogroupsofpatientswithClinicalindicatorforexamplepreoperativecomplications，surgicaltime，intraoperativebloodloss，hospitalstaybedtime，postoperativecomplicationswerestatisticallyanalyzed，etc.Results：Theaveragefolloweduptimewas3.2yearsrangedfrom6monthsto5years，Twogroupsofpatientswithpreoperativecomplicationsandbedtimewasnosignificantdifference（P>0.05），andoperationtime，bloodloss，hospitalstay，andpostoperativecomplicationsofthefunctionalevaluationhaveshownthatcurettageandaspirationmethodwassuperiortocutmethodgroup，thereweresignificantdifferencesbetweenthetwogroups（P<0.05），Conclusions：andaspirationisaneffectiveandsatisfactorywCurettageayofcoldseparation，methodtoanatomycallbladdertriangletopreventbileductinjury，cholecystectomyoperationrelativelysimple，smallamountofbleedinghospitalstayshortly，quickerrecoveryafteroperation，lessrateofcomplicationsandetal，Itcanavoidiatrogenicbileductinjurytobeproneinclinedtofreezinggallbladderriangleand，orebleedingexudateincholecystectomy。
【Keywords】〖WTBZ〗curettageandaspiration，cutting，laparoscopic，cholecystectomy，gallbladdertriangle
目前外科领域开腹手术中广泛应用一种手术方法即刮吸解剖法。自从蔡秀军等［１］设计了可供腹腔镜下使用的腹腔镜多功能手术解剖器（laparoseopicPeng’sMultifunctionalOperativeDissectorLPMOD）,据此用于腹腔镜肝脏切除术取得了良好的效果。我院尝试将刮吸解剖法应用于腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopiccholecystectomyLC）,冷分离冰冻胆囊三角32例，体会到刮吸解剖法在LC术中解剖分离冰冻胆囊三角效果较好。现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组共72例，其中男30例，女42例，年龄23～76岁，平均年龄48.0岁。其中慢性胆囊炎急性发作44例，慢性胆囊炎23例，急性坏疽性胆囊炎5例；刮吸解剖法组32例（A组），其中男12例，女20例，慢性胆囊炎急性发作17例，慢性胆囊炎12例，急性坏疽性胆囊炎3例;电切法40例（B组），其中男18例，女22例，慢性胆囊炎急性发作27例，慢性胆囊炎11例，急性坏疽性胆囊炎2例；A组中伴有高血压10例，冠心病9例，糖尿病6例，8例同时伴有2种以上系统疾病；B组:高血压12例，冠心病10例，糖尿病5例，10例同时伴有2种以上系统疾病。72例均是冰冻样胆囊三角，粘连严重。两组间年龄、性别及各胆囊炎分型等基本情况见表1。经统计学分析差异均无统计学意义（P〉0.05）。
表1两组间基本情况比较
1.2手术前准备:两组患者入院后即给予完善相关检查，相关科室会诊，妥善处理合并症后手术治疗。麻醉选用气管插管全麻。
1.3手术器械：LPMOD系一根金属管制成，长30cm，直径5mm,外包绝缘材料，椭圆形斜面，尾端为方柱状机构的操作端，操作端含有电凝电切开关、冲洗吸引阀门、进水排水通道。LPMOD把电刀、推剥器和吸引冲洗器相结合，具有电凝、电切、推剥、刮扒、吸引、冲洗等多种功能。
1.4手术操作要点：左倾（15）头高脚低（15～20）。刮吸解剖法组患者按LC常规气腹，气腹压力设定11～14mmHg,置入套管先大体观察全腹腔及胆囊三角局部炎性粘连情况，明视下行其它2～3个操作孔，显露胆囊三角；先紧贴胆囊电钩电切出一个小间隙，LPMOD电凝打开胆囊三角前后浆膜层，然后用LPMOD推剥头以刮吸解剖法钝性分离刮扒胆囊三角；刮碎后同步吸附冻样胆囊三角组织碎屑，整个三角区的脂肪结缔组织基本被刮碎、吸除，仅剩胆囊管和胆囊动脉。遇束带电凝切割，遇出血点随时电凝止血，出血稍多时冲洗吸尽即凝。手术视野清晰，同步进行并瞬间转换，术中不需更换器械，手术进行迅速，出血量少，术野清晰，将“三管结构”清晰显露出来，呈现出“象鼻征”。钛夹夹闭胆囊管后切断，再同法处理胆囊动脉。顺行或逆行切除胆囊。注意处理胆囊动脉后支及肝管变异。渗出液多术野置腹腔引流管一根引流。刮吸解剖法不易误伤，安全性高，使复杂的手术简单化［２］。使用LPMOD分离解剖胆囊三角时也应注意角度和力度、强度恰当，以避免血管、胆管、肠管等副损伤。电切法组则始终应用电钩电凝切。
1.5围手术期治疗：所有患者术前半小时静脉滴注抗生互，术后抗生互继续应用2-5天以防感染。术后第2天开始进行食流质。
1.6观察指标：观察指标包括：术前合并症、手术时间、术中失血量、住院时间、卧床时间、术后并发症等临床指标。
1.7统计学分析：采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。所有数值采用（X[TX-]±s）表示，对所得数据采用X2检验、t检验进行统计分析，检验水准为a=0.05。
2结果
2.1随访
所有患者均得获B超影像学及临床随访，随访时间6月-5年，平均3.1年。随访期间刮吸解剖法1例患者死于脑血管意外，1例死于心肌梗死；电切法组1例死于肺部感染，1例死于脑血管意外，1例猝死原因不明。
2.2两组患者各临床指标比较两组患者术前合并症和卧床时间基本相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。而两组间手术时间、术中失血量、住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，刮吸解剖法组明显优于电切法组，见表2：
表2两组患者术前、中、后相关临床指标比较
2.3术手并发症
刮吸解剖法组术后2例（6.25%）发生并发症，分别为下肢深静脉血栓形成1例，肺部感染1例；电切法组术后5例（12.5%）发生并发症，别为胆总管壁裂伤2例，右肝管缝扎伤1例，胆总管电烙伤1例，肺部感染1例，经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
冰冻胆囊三角是面前LC术中解剖分离较为困难的一种病理类型。腹腔镜术者由于手指不能直接接触冰冻胆囊三角粘连组织，难以辨明肝外各胆管解剖关系，且由于冰冻胆囊三角粘连紧密水肿严重，胆道三管关系不甚清楚，电切法热分离容易热损伤胆管。冰冻胆囊三角传统电切法解剖分离时可能出现渗血较多，手术术野模糊，也易损伤胆管。LC术长期以来以电切法解剖为主，21世纪初以来，我院尝试将刮吸解剖法应用于LC术解剖分离冰冻胆囊三角，获得满意疗效。
3.1传统电切法与刮吸解剖法应用效果的评价比较，传统电切法在冰冻胆囊三角手术解剖过程中的切割、分离、吸引和电凝等操作均独立进行，所需器械多，术者需频繁更换分离钳、吸引管及电凝电切设备，费时费力；术野深窄并狭小暴露困难时，多种器械同时使用易影响手术视野；术中各管道系统难以解剖清晰，手术安全性大打折扣。本组利用LPMOD刮吸解剖法发现冰冻胆囊三角大部分粘连是存在应用间隙分离，术野暴露相对清楚，肝外胆管显露“骨骼化”。刮吸解剖法术中粘连组织分离精细，操作能有效避免胆管血管损伤，避免热损伤的发生；存在术野渗出少，视野清晰等显著特点。使用LPMOD能同步完成分离、吸引、电凝、电切动作，操作变得简单，手术时间缩短，手术失血量少，损伤少，恢复较快，使得住院时间缩短。对于脂肪堆积较厚或胆囊三角粘连致密者，传统电切法显露“三管一壶腹”关系常较困难，若强行分离胆囊胆囊三角区，必将增加胆道损伤发生率。而LPMOD刮吸法解剖分离可沿外侧分离胆囊颈部，不必完全显露肝外胆管，先易后难显露相对容易。急性胆囊炎症初期，虽然胆囊壁曾厚、充血、水肿，与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙，且与胆囊的炎症一般并不明显。此类水肿与开腹胆囊切除时的注水分离有相似之处，胆囊壁炎症水肿病理变化使组织间隙加大，使LPMOD刮吸法解剖分离更易于进行。
3.2刮吸解剖法术中应用注意点，刮吸解剖冰冻胆囊三角过程注意先易后难。解剖首先从胆囊的腹侧开始分离。刮吸时注意先紧贴胆囊解剖出胆囊的层次。刮吸时辅以电切，遇到小束纤维组织则电切切断。解剖层面接触或接近胆囊管、肝总管、右肝管时力度要轻，以免损伤胆管，或将胆囊内的小结石挤入胆总管内。刮吸去除水肿疏松的脂肪颗粒，紧贴胆囊壶腹部沿胆囊管向胆总管方向边刮边吸。注意不可从胆总管向胆囊方向刮吸，这样易导致胆总管损伤。解剖分离同时，吸净渗血渗液、脂肪，保持手术野清晰，能有效观察组织层次及发现潜在间隙，避免因术野模糊而造成的盲目操作，减少了意外损伤。无间隙进行分离时，沿外侧寻找胆囊壶腹与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管，这样能避免损伤胆管，避免动作粗暴。总的原则是宁可伤及胆囊也不伤胆管。牵拉状态下，胆囊动脉有琴弦样的牵扯张力感，呈直线样发亮，有利辨认。术中胆囊淋巴结炎性增生肿大，使用LPMOD刮吸去除胆囊三角区的脂肪组织后，能良好显露肿大的胆囊淋巴结，胆囊淋巴结是胆囊动脉的解剖标志，有利于胆囊动脉的显露。在胆囊三角区逐步分离胆囊管和胆囊动脉，显露“三管一壶腹”关系。通过以上分析我们认为，LC术中传统电切法与刮吸解剖法均切实可行，后者尤适用于粘连重的冰冻胆囊三角。我院应用刮吸解剖法LPMOD刮吸整个手术过程中，注意到吸在浅位，宜用轻力，刮在深处，宜用重力。刮干脂肪或吸净渗血渗液，才能显露管道和筋膜。但我们同时认识到在对于胆囊三角无粘连或粘连轻的LC手术中，解剖平面可能还不如电切法热分离清楚，能否扩大刮吸解剖法的应用范围，目前还需要大样本的长期随访验证才能证实。总之，利用刮吸解剖法解剖分离粘连重的冰冻胆囊三角有其独特的优势，是防止胆管损伤的有效冷分离方法，值得进一步推广。
参考文献
［１］蔡秀军，彭淑牖，黄迪宇等，腹腔镜下刮吸法断肝术在肝脏切除术中的应用（附7例报告）［J］.中国微创外科杂志，2002.2（1）：11-13.
［2］熊咏倪春华李寿柏刮吸解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.中国微创外科杂志。2009（9）5：450-452
［3］蔡秀军顾晓静王一帆等冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤，中华医学杂志，2007，87（20）1425-1426.
［4］甄作均，杨明，李光仪，实用微创外科手册［M］,北京：人民军医出版社，2004：90.
［5］陈建尧蔡秀军，急性胆囊炎腹腔切除术79例临应床分析.中国微创外科杂志，2004，4（1）：69～70.