【中图分类号】R541.7+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0165-02
【关键词】心房颤动心房纤颤治疗
心房纤颤（Af）又称心房颤动，简称房颤，是最常见的心律失常之一。绝大多数发生于器质性心脏病，尤以风湿性二尖瓣狭窄最为常见，，其次为冠心病、甲状腺功能亢进，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等，与心房增大有明显关系。心房颤动在人群中的患病率正在不断增高，房颤可引起心功能减退、动脉栓塞、心肌病等严重并发症，合并房颤后的心脏病较无房颤者死亡率增加2倍，如无适当抗凝，脑卒中的发病率也将增加5倍，对患者的生活质量造成很大影响，甚至危及生命。
1临床资料
1.1一般资料心房颤动患者30例，男性22例，女性8例，最小年龄32岁，最大年龄76岁，伴心血管疾病26例，高血压性心脏病8例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄5例、冠心病13例，扩张型心肌病2例、预激综合征1例、甲状腺功能亢进合并Af1例。
1.2临床表现心悸、气急、焦虑、胸闷、自觉心跳不规则。阵发性发作或心室率较快时，症状较明显，可伴有心力衰竭症状。持续时间较长或心室率缓慢者，可无症状。可有心房血栓，引起栓塞。一般心率100～160次／min，心律呈不规则。当心率较慢时，心律可呈规则：心音轻重不一，有时第二心音消失；有缺脉现象。此外，可有原来心脏病的体征。
1.3心电图特点典型心电图特点窦性P波消失，代之以形态各异、大小不同、间隔不等的心房颤动波(f波)，频率为350～600次/分，QRS波形态、振幅与窦性心律基本相同，或伴有室内差异传导，但振幅变化较大，彼此不等(但极快速房颤心室率可超过200／min，缓慢型房颤则心室率<60／min)。R-R间期绝对不匀齐，常伴有室内差异性传导(特别在长间歇后提早的心搏中)。
2治疗
2.1病因治疗主要是通过治疗纠正可能的病因和发作诱因，由手术、麻醉、感染、低血钾、情绪紧张、烟酒过度等所致的阵发性房颤，去除病因后可自行恢复为窦性心律，不需特殊治疗。其他病因所致者应针对不同的病因采取相应的治疗，如积极控制风湿性心脏病的风湿活动，通过改善冠脉循环治疗冠心病，使用抗甲状腺药物或采取外科手术治疗甲亢，对合并左心衰者应积极控制心衰，对瓣膜病变者行分离术或换瓣术等。
2.2阵发性心房颤动的治疗
根据患者房颤发作的频率、发作时的症状、有无结构性心脏疾病等情况选择合适的治疗方案。约有半数阵发性房颤患者在24h内会自动恢复窦性心律，故如发作时症状轻微，只要控制心室率，给予休息、镇静以及抗心律失常药物的应用。大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。若阵发性房颤发作较频、或房颤的发作间期出现频发性早搏者，易发展为持续性房颤，因此在房颤发作间期，对这类患者应给予抗心律失常药物治疗以维持窦性心律，并仔细查找可消除的病因。将房颤复律并维持窦性心律，可改善症状和心功能，增加心排血量，避免栓塞和房颇诱发的心肌病，因此恢复并维持窦性心律是治疗阵发性和持续性房颤特别是不能长期应用抗凝治疗者的一个重要方法。若房颤发作持续时间较长，且心室率过快及症状明显者，则应给予药物治疗。在药物治疗的过程中，患有隐匿性病态窦房结综合征者在复律成功后可能会出现缓慢性心律失常，甚至发生晕厥，需引起重视。此外，氟卡因等Ic类药物可能会提高除颤阈值，亦应注意。若经静脉使用抗心律失常药在24h内转复为窦性心律，或经用西地兰2～3d后，虽心室率减慢仍未能转复为窦性心律时(指各种诱因得到控制或消除后)，可考虑用电转复或口服药物转复。
2.3控制心室率
房颤心室率较快，持续时间较长者，常可引起明显的心悸，过快且不规则的心室律可引起心肌损害，导致心动过速性心肌病；并诱发或加重心衰。适应于初发房颤或阵发急性房颤、维持窦律失败的持续或慢性房颤、无症状老年患者、无转复适应证者。药物治疗可使用包括洋地黄类药物、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂等药物，洋地黄类，其正性肌力、负性频率作用，对心房颤动伴心力衰竭者尤为适用；可与小剂量β受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用，效果较单独使用一种药物的效果更佳。但要注意调整地高辛、西地兰剂量，避免过量中毒。钙拮抗剂，危重急症时，心房颤动的心室率使用洋地黄治疗无效时，可静注地尔硫卓。β受体阻滞剂，如倍他乐克、氨酰心安、β受体阻滞剂多与洋地黄制剂(如地高辛)合用。目标是使静息时心室率60～80次／min，运动时90～115次／min。
2.4转复心律
房颤复律治疗前，应查明并处理可能存在的诱发因素或加重因素，如高血压、缺氧、过量饮酒、炎症、急性心肌缺血、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后，房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需要复律治疗。对器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等，应加强病因治疗，然后再考虑复律治疗。房颤复律有药物复律和电复律两种方法。血液动力学不稳定，或心功能明显降低，或房颤并发预激的患者应首选电复律，可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200J。同步除颤；电转复心律需要抗凝治疗，通常是转复前2周，成功转为窦性后继续抗凝治疗2～4周。药物转复心律，如果患者的血流动力学稳定，则可静脉使用西地兰、地高辛、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂来控制心室率。既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率的控制有效，但对运动时的心室率不能良好控制，起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫卓，因为它们起效快，并能较好地控制运动时心室率。胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过长的半衰期，后者限制了治疗更改的灵活性。现已证实小剂量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明显地减少不良反应。为达根治可行射频消融术。
2.5心律转复后维持窦性心律
成功复律后，绝大多数患者均需用抗心律失常药物才能长期维持窦性心律，可选用药物包括普罗帕酮、多非利特、氟卡尼、索他洛尔、β受体阻滞剂、胺碘酮等，应根据患者的不同情况选用不同的药物。对于有结构性心脏疾病伴房颤及心衰的患者胺碘酮治疗最安全。高血压患者如无明显左心室肥厚且不伴有冠心病，可首选普罗帕酮，如已有左心室肥厚(左心室壁厚度≥1.4cm)，则首选胺碘酮。冠心病患者可选β受体阻滞剂或索他洛尔，对伴有心衰者则选用胺碘酮。如一个药物治疗失败，可联合用药。无基础心脏疾病者，首选普罗帕酮、氟卡尼或索他洛尔。
2.6心房颤动的凝剂治疗
心房颤动最常见、最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现，特别是脑栓塞，它是导致心房颤动病人死亡的主要原因。目前的对策主要是抗凝治疗。抗凝治疗一般选用华法林，应用时需定期测定凝血酶原时间(PT)，使INR维持在2．0～3．0。阿司匹林只有中度的预防卒中作用，其有效性低于华法令。国外推荐的剂量为325mg／d，国内尚无公认的最佳剂量。阿司匹林常用每日300～325mg，口服，对没有条件检查INR，低度危险的年轻人或有华法林禁忌的患者使用。超过48小时未自行复律的持续性房颤，在进行直流电或药物复律前，应给予华法林抗凝3周(保持INR2．0～3．0)，复律后继续服用华法林4周，以避免心房形成新的血栓。
3讨论
房颤时心房失去了有效的收缩功能，心室率不规则影响心室的充盈，使心排血量降低，尤其是心室率快者影响更大，因此可诱发心绞痛、心衰或晕厥等。此外，房颤时心房内易有血栓形成，特别是风湿性二尖瓣狭窄者中风的发生率更高。故房颤是影响人类健康的重要因素，也是致残的重要原因。心房颤动的治疗主要根据房颤的病因、持续时间、发作频度、相关疾病、患者的心理因素和医生的经验等综合考虑，以消除易患因素，转复和维持窦性心律，预防复发，控制心室率，预防栓塞并发症的发生，以最大限度地减少房颤对患者的危害。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学，北京:人民卫生出版社，1997.
[2]陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学，长沙：湖南科学技术出版社，1999.
[3]叶任高，陆再英.内科学，北京：人民卫生出版社，2004.