李莉（桂平市人民医院普外科广西桂平537200）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)30-0214-01
破伤风是一种严重的急性特异性感染性疾病,临床上分为轻、中、重三型,重型破伤风潜伏期短于7d,症状于3d内即发展至高峰,病死率在30%～50%。我科2004年1月～2009年5月共收治重型破伤风11例，在采用大剂量镇静剂地西泮治疗无效的情况下，采用气管切开、呼吸机联合肌松镇静剂治疗，同时对病人进行精心护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料11例重型破伤风患者中，男性7例，女性4例。年龄13—61岁，平均39岁。11例均有创伤史，其中较罕见的1例女性病人为行双侧输卵管结扎术后。潜伏期5—7天，住院26—38天。
1.2治疗方法破伤风是特异性感染，不宜在综合ICU抢救治疗，在普外科破伤风专用病房设置专科ICU。气管切开置入带气囊的一次性气管套管，呼吸机SIMV模式支持呼吸，使用维库臭铵、咪达唑仑微泵静脉注射，使病人由深麻醉状态向浅麻醉状态，亚麻醉状态过渡。根据血氧饱和度，血气分析，电解质结果，调节呼吸机参数。加强基础护理、吸痰，气道护理，保持呼吸道畅通和预防并发症，营养支持治疗，维持内环境稳定。采取积极的综合治疗措施[1]，包括清除毒素来源；中和游离毒素；抑制和解除痉挛，全身性应用抗生素杀灭伤口内破伤风杆菌的繁殖体，并能起到预防和治疗肺部感染。
频繁持续性痉挛抽搐，持续的呼吸肌与膈肌与声门痉挛[2]，是重型破伤风死亡的主要原因。控制抽搐，保持呼吸道通畅及通气功能是治疗重型破伤风的关键。气管切开在保持呼吸道畅通起到重要的作用。单用镇静剂对重型破伤风常不能有效控制抽搐，剂量过大抑制呼吸中枢影响呼吸，导致通气功能障碍，组织器官缺氧，这也是气管切开加大剂量镇静剂治疗重症破伤风死亡率仍较高的原因。使用肌松剂维库臭铵加镇静剂咪唑达伦联合呼吸机能有效地控制抽搐及保持通气功能。维库臭铵是中效非法极化肌松剂，与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终极的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导，无阻断迷走神经作用，不引起心率增快，对组织胺释放作用弱，不易引起支气管痉挛。咪唑达伦有明显的镇静、肌松、抗惊厥作用。两者作用互补能增强疗效，减少各自的使用剂量，减轻毒副作用。
2结果
通过治疗及护理，所有病人12—14天后抽搐好转，18—20天后抽搐完全停止，自主呼吸功能恢复，撒离呼吸机，堵气管套管观察24小时，呼吸顺畅，拔除气管套管，无任何并发症发生，所有病人痊愈出院。
3护理
3.1基础护理病人应住于专用病房，保持室内安静，避免各种声、光刺激，定期空气灭菌，保持室内空气新鲜、定时通风；室内温度、湿度适宜；每日用紫外线消毒房间2次。每2小时翻身、扣背、行皮肤护理，翻身动作要轻柔。此外，还要注意防止角膜损伤，对于眼睑不能闭合者，每晚涂红霉素眼膏，并覆盖无菌盐水湿沙布。保持口腔、会阴部清洁。
3.2病情观察重症破伤风病人病情重、变化快，需要密切观察病人抽搐频率、持续时间，间隔时间，有无窒息现象，以及体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，肌松剂的使用效果等。
3.3机械通气的护理应保持呼吸道畅通，预防呼吸机导致肺炎的发生。密切观察病人的呼吸是否与呼吸机同步，重视呼吸机的报警，及时查找原因，随时调整呼吸参数。
3.4气道护理对于气管切开的病人，应认真检查气管套管固定松紧是否适宜。检查气管套管气囊压力是否正常，定时开放气囊，每次开放气囊的时间不超过5分钟。同时还应该注意湿化气道，在呼吸机电热恒温蒸汽发生器中加入灭菌注射用水，并将呼吸机电热恒温蒸汽发生器的温度调节在32～36℃之间。此外，还要注意保持气管切开处敷料的干燥，每日定时更换敷料。早期注意观察切口出血、皮下气肿、气胸，晚期注意观察切口感染、气道阻塞等，及时采取相应措施。
3.5吸痰护理保持人工气道通畅，当出现呼吸机管道压力升高，病人的自主呼吸对呼吸机有抵抗或病人咳嗽时，及肺部听诊有罗音，血氧饱和度突然下降时给予吸痰。吸痰前应先翻身、扣背，同时给予高流量吸氧。吸痰动作要轻柔，吸痰时左右旋转，并上下提动吸痰管，吸痰时间不可过长。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前30分钟应用0.9%生理盐水加糜蛋白酶做雾化吸入。此外，严格执行无菌操作。
3.6营养支持应尽早给予鼻饲饮食或经静脉给予肠外营养支持。
4体会
重症破伤风病人，由于病情重、进展快、死亡率高，早期积极行气管切开，接呼吸机辅助呼吸，合理设置参数，合理使用肌松剂，密切观察病情变化，加强生活基础护理，保持人工气道通畅，认真做好气道护理，控制感染，预防并发症，合理给予营养支持，同时积极配合药物治疗，大大提高了病人的存活率。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：172.
[2]吴价平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：91.