孙艳李佳周丹丹吴盈盈
（杭州市第三人民医院浙江杭州310009）
【摘要】目的：通过对呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素调查分析，探讨护理方法，降低VAP的发生率。方法：对2012年1月—2014年6月ICU病房机械通气48h以上的200例患者，基础疾病及机械通气的时间与VAP发生关系调查分析，并采取相应的护理措施。结果：200例机械通气患者中，19例患者发生了VAP，发生率为9.5%；基础疾病及机械通气时间与VAP发生相关(P<0.01)。结论：针对VAP发生危险因素，加强护理，处理好发生VAP的相关因素，尽可能缩短机械通气时间，可以降低VAP的发生率。
【关键词】机械通气；呼吸机相关性肺炎(VAP)；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）29-0235-02
呼吸机相关肺炎（VAP）指患者在建立人工气道(气管插管或切开)及机械通气48h以后或撤机拔管48h以内所发生的肺部感染。机械通气是抢救和治疗各种原因所致的呼吸功能障碍的有效办法。VAP是机械通气过程中一种最常见的严重并发症，主要为细菌性肺炎，其发病率通常是普通患者的5～20倍[1]。文献报道，VAP发生率为43.1%，致死率51.6%[2]。我院2012年1月—2014年6月ICU病房机械通气48h以上的患者200例，其中符合VAP诊断标准的患者19例，本文对VAP患者发生的危险因素调查分析，并采取护理干预，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组机械通气48h以上患者200例，19例患者发生VAP，发生率为9.5%，其中男性11例，女性8例，年龄29～90岁。机械通气时间3～89d。
1.2分析方法
采用回顾性分析法对研究期间发生VAP的患者进行相关因素分析。VAP诊断标准[3]：采用中华医学会呼吸学会标准，使用机械通气48h后，胸部X线显示肺部有浸润阴影或出现出现新的浸润阴影，体检肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件之一：白细胞计数>10×1011/L或<4.0×109/L；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出病原菌。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0软件，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1机械通气时间与VAP发生关系分析，见表1。
表1机械通气时间与VAP发生关系分析
机械通气时间例数VAP例数发生率（%）
≤7天11954.20
＞7天811417.28
两组比较，P＜0.01。
2.2基础疾病（包括心、脑、肺的慢性疾病以及糖尿病）与VAP发生关系分析，见表2。
表2基础疾病与VAP发生关系分析
基础疾病例数VAP例数发生率（%）
≤2种13075.38
＞2种701217.14
两组比较，P＜0.01。
3.讨论
3.1VAP危险因素分析
3.1.1基础疾病多易发生VAP研究显示，老年患者、合并多种基础疾病的患者VAP发生率高于其他患者[3]。本组病例提示，患者年龄>70岁，VAP发病率显著增加，这与老年患者肺组织的结构、形态发生退行性改变、机体免疫力低下有关，加上严重的原发基础疾病对自身机体的消耗作用，易发生VAP病变。研究显示，自身基本因素中老年患者、合并其他部位感染、并发多种基础疾病者的呼吸机相关性肺炎发生率均高于其他患者[4]。高龄ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，这种情况下，各种介入性插管，胃答管，输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。
3.1.2机械通气时间长，VAP发生率高本组VAP病例，机械通气时间在7d以上的发生率为17.28%。调查发现，机械通气时间越长，VAP发生率越高，可能长时间的机械通气导致气道防御能力下降，同时气囊的刺激使分泌物增加，导致VAP发生的概率明显增加。
3.2护理干预
3.2.1加强基础护理抬高床头30～45°，减少和避免反流与误吸并且更有利于通气，口咽部护理：大部分导致VAP的细菌来源于口咽部常驻菌，有效的口腔清洁护理对减少口腔内细菌滋生、避免细菌下移引起VAP具有重要意义。可采用口腔冲洗法进行口腔清洁，其改善口腔卫生状况的效果优于传统擦拭法，在进行口腔冲洗时应保证气管插管气囊充满气体，防止漱口液和口腔分泌物流入下呼吸道引起肺部感染。
3.2.2人工气道的护理注意在呼吸机湿化器内加入规定量的蒸馏水并做到及时添加，吸入气体湿度控制在32～35℃，气体湿度达60%～70%，防温度过高会引起呼吸道粘膜烫伤和湿度度过低而达不到湿化的目的。加强呼吸机管道的管理及消毒，保持管道的清洁卫生以防止微生物滋生而导致感染。对于长期机械通气者应每7天更换1次呼吸机管道及湿化器，湿化器每24h清洁和倾倒残余液体后再注入无菌蒸馏水，管道内冷凝水也是机械通气中的重要污染源[5]，发现冷凝水时应及时清除，避免倒流引起感染。管道内发现有肉眼可见的痰液血迹、呕吐物或分泌物污染时需及时更换。予持续声门下吸引，患者行有效声门下吸引，VAP的发生率显著低于常规人工气道组。翟金健等[6]认为，若在声门下吸引，应先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，降低VAP的发生。每日评估呼吸机辅助呼吸的脱机指症，尽量缩短通气时间，本次统计中，患者机械通气大于7天者，VAP发病几率达17.28%，明显增加，且通气时间每延长一天，发病率增加1%～3%。
3.2.3营养的支持机械通气患者大多全身状态较差，消耗大，可根据患者的具体情况进行鼻饲或静脉营养，必要时使用肠内外营养相结合，以增强患者的免疫力，提高身体素质。
【参考文献】
[1]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社.2000:458-541.
[2]朝晖，赵子文.呼吸机相关性肺炎病原学与临床分析[J].中华内科杂志，2010，39(6):413-414
[3]杨贻清，潘成梅.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理[J].中华全科医学.2014，12(1):146-147，150.
[4]张静，冯东杰，于琼兰等.ICU患者发生呼吸机相关性肺炎的高危因素调查分析[J].海南医学，2012，23(19):63-64.
[5]吴丽，潘霞，姚瑞芳.预防ICU呼吸机相关性肺炎的护理研究进展[J].现代医院，2011，11(2):22-24.
[6]翟金健.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的临床特征分析[J].中国医药指南，2013，11（29）:79-80.