何红让苏晓龙冷承浩（漯河市召陵区人民医院，河南漯河462000）
关键词:复发性腰间盘突出症，诊断要点，手术策略。
摘要：我科自2003年起在既往临床实践基础上，对77例复发性腰间盘突出症的诊断要点进行总体化掌控，并针对第一次手术方式的不同而进行再次手术方式的个体化选择，术后进行3-12个月随访疗效，优良率87％，特做此报告，以供同道参考。
随着腰椎间盘突出症手术治疗技术的广泛开展，术后原节段突出症再次复发的问题也愈加明显。该病临床上一旦出现，保守治疗效果大多不佳，多需再次手术治疗，但复发的诊断要点掌握和再次手术本身具有一定的难度和风险。在既往临床实践的基础上，我科自2003年以来，针对复发病例临床资料的区别，进行了复发诊断要点的总体化掌控和个体化的手术技术选择，取得初步的经验体会，总结报告如下。
一、临床资料：
1、一般资料：本组复发性腰椎间盘突出症共77例，男54例，女23例，年龄25-57（45.07±8.5）岁，病程4个月-27个月，平均（11±2.3）个月；第一次手术后症状消失与再次症状复现间隔时间6-15个月，平均13±2个月；L4-5复发病例55例，L5-S1复发病例20例，L3-4复发病例2例。
2、个体化资料：①第一次手术治疗方式选择经皮微创治疗共20例。其中经皮椎间盘镜治疗4例，经皮单纯三氧刀治疗、经皮单纯射频热凝治疗16例②第一次手术治疗方式选择经后入路开窗式髓核取出术或经后入路半椎板切除髓核取出术49例③第一次手术方式选择经后入路全椎板切除髓核取出术8例。
3、诊断要点掌控：①第一次手术后症状完全消失或大部分消失6个月以上再次出现②复发后体征与第一次术前体征一致，即感觉肌力改变部位与第一次术前相同③CT扫描显示第一次手术干预部位与临床症状、体征出现部位一致④MRI显示确为病变间隙髓核再次明显突出，而非瘢痕组织之“伪影”⑤直腿抬高及加强试验阳性。
注意事项：【1】6个月内症状复发多为蛛网膜炎，MRI增强能很好区别瘢痕组织性狭窄硬膜外纤维化等疑似病例。
4、手书指征：①痛疼明显、经积极保守治疗1个月以上无明显效果②神经根病损进行性加重7天以上③出现足下垂或马尾神经压迫综合征着应急诊手术。
5、再次手术方式方法选择：
⑴针对个体化资料中①之情况，选择病侧经后入路椎板间开窗式髓核取出术。方法：常规俯卧位施术此术式大多数骨科医师可以熟练掌握，不再赘述（2）针对个体化资料②之情况，设计并选择后正中切口、棘突、椎板间入路+经健侧髓核取出术。方法（以L4/5间隙为例）：原手术切口切皮，显露L4.5棘上韧带，纵形切开至L4棘突上缘及L5棘突下缘，沿棘突剥离竖脊肌显露健侧椎板及黄韧带，干纱布填塞止血、并以此侧为参照，从头尾两侧剥离显露病侧L4椎板及L5椎板，“合拢”式暴露L4-5椎板间第一次手术操作中切骨边缘。干纱布压迫止血后，以自动牵开器显露术野，切除L4、5棘突相邻之下、上1/2-3棘突及全部棘间韧带。以颈椎用长柄角度刮勺刮开正常侧黄韧带骨性附着点，并将黄韧带向中线翻转至病侧瘢瘢连接处，并沿此平面以尖刀切除黄韧带。此时，如需扩大术野，可切除部分L4、5椎板及上下关节突内侧缘。将健侧神经根及硬膜向中线牵引后，显露后纵韧带并以尖刀环形切开，使用长柄带角度颈椎用刮勺深入至椎间隙内刮搔、往往可刮除大块髓核组织，继续向沿椎体后缘平面向对位刮搔取出对侧髓核组织后，以硬膜外穿刺针抽取生理盐水直接快速，冲洗椎间隙、使突出髓核组织松动，再次刮搔。如有必要，关闭切口前，可在C臂透视下行椎管造影，观察突出髓核取出情况。（3）针对个体化资料③之情况;设计并选择病侧上、下关节突切除+髓核取出+经椎弓根固定+植骨融合术，在方法（2）的基础上，继续向外侧剥离，显露L4、5上下关节突外缘及横突后，沿患侧原切骨边缘以颈椎用长柄角度刮勺刮开瘢痕组织之骨性附着点，使患侧神经根及硬膜“逃逸”。此过程出血较多，应耐心地使用明胶海绵+脑棉压迫止血，切勿损伤神经根。继续使用骨刀或咬骨钳去除上下关节突至椎弓根部位，尖刀切开椎间盘纤维环，取出髓核组织，刮除上下椎体终板，行自体髂骨块椎体间植骨，C臂引导下植入椎弓根螺钉、连接固定棒并行椎弓根螺钉间加压，以防椎体间植骨块移位；另切取自体髂骨条进行双侧横突间植骨，放引流管1根，关闭切口。此手术过程出血400ml-1200ml，平均800ml，术中注意输血。
6、疗效评估：参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准【2】制定。优：术前症状缓解，腰椎活动度可、直腿抬高试验神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。良：术前症状大部分缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验和神经功能部分改善，恢复日常生活，可从事轻工作。可：术前症状部分缓解，腰椎活动度可，直腿抬高和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活。差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。
结果:
1例术后较术前症状加重，3个月后缓解，优良率87.0％
二、讨论:
目前，腰椎间盘突出症的治疗尚未出现终极疗法，而复发性腰椎间盘突出症的再次手术治疗，又因其难度大，风险高，致使临床医师多采取消极保守的原则，致使病人陷入长期的痛苦之中，随着MRI诊查技术的进步。我科在临床实践中，逐步掌握了本病与术后继发蛛网膜炎，术后感染，术后瘢痕约束，关节突骨折等的鉴别诊断要点；手术方式选择以及手术方法上采取个体化的策略，取得较好疗效。通过疗效观察，其87.0％的优良率，虽与初次手术“90-95％的优良率”【3】略有差别，但无疑有了一些进步。尤其是在前次手术采用经皮微创治疗的病例中，因先前对椎管内组织结构无干扰或干扰很小的情况下，再次手术时，常规采用后入路开窗式或半椎板切除式入路基本无困难；对第一次手术，已采用患侧有限开窗或半椎切除式入路复发病例采用健侧取髓核的方法，可能是一种新思路，新技巧，且疗效颇佳但术前应拍摄动力位腰椎X线片，如显示节段性不稳，建议同时进行椎弓根螺钉固定+椎体间、横突间融合术。对于第一次手术已行全椎板切除病例，因在后入路时面临大量瘢痕组织的覆盖、粘连等因素，手技操作非常困难。传统操作中切开瘢痕组织及硬膜囊直接切取髓核组织的方法，又因术后继发蛛网膜炎，马尾粘连等并发症的存在，收疗不佳。我们采用患侧关节突切除术，从椎间孔入路，刮除髓核组织，操作视野清晰，髓核取出彻底，但势必造成节段性不稳，故我科常规联合应用经椎弓根固定+椎体间、横突间植骨融合术，以消除不稳之虞。至于采用该术式时出现1例术后症状加重的现象，我们考虑可能为术中分离瘢痕组织时误伤神经根或椎间隙撑开过多牵拉神经根导致，因目前病例尚少，我们不能得出进一步结论。手技操做中，我们感觉到神经根的充分松解和干净彻底取出髓核组织，至关重要，必要时可用尖刀切开神经根外膜而瘢痕组织不必全部切除，分离瘢痕后，使神经根逃逸，漂浮即可，而颈椎用长柄角度刮勺是一个很好用的操作工具。总之，该类手术，通过个体化手术方案，“术中定位准确，操作轻柔，严密止血，减压充分合理”【4】可以收到满意疗效。管窥之见，仅供同道参考。
【1】李明、袁文主译脊柱外科失误鉴.上海第二军医大学出版社.2005.195.
【2】杨慧林.唐天驷；腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纲要.中华骨科杂志.1994：第6期.
【3】胡有谷主编.腰椎间盘突出症{第二版}人民卫生出版社.2001.302.
【4】习勇.于海涛.复发性腰椎间盘突出症原因及治疗试行.内蒙古中医药.2010.第4期.
作者：漯河市召陵区人民医院副主任医师：何红让男本科学历科室：骨科