·教学经验·
【摘要】住院医师规范化培训是以学习临床技能为主的系统性、规范化的培训过程，是培养合格的住院医师的关键环节。本文从规培医师特点、规培带教中存在的问题及解决方式，浅析如何提高消化内科规培医师的培养质量。
【关键词】住院医师规范化培训；消化内科；教学质量
住院医师规范化培训是医学生向临床医师转变的一个重要环节［1］。规培医师是医科院校本科五年毕业后，正式进入临床工作的最初三年。医学生在医学院校学习时，教师的授课内容总是偏向于书本，更重视医学基础知识的塑造和巩固，而医师在临床工作中所面对的是对于临床所见病例的思考，各种临床思维，以及与患者的沟通技巧，这些在学校中都较少提及，需要在参与临床工作的过程中进一步培养。因此，规培医师距离真正能够从事临床一线工作的合格医师还需要一个适应的过程［2］。本文拟探讨如何提高住院医师在消化内科规范化培训中的教学质量，从而提高消化内科规培医师的培养效果。
1 消化内科规培医师要有适当的定位
1.1 消化内科规培医师的要求
部分消化内科规培医师本身学习的积极性不高，在轮科学习的过程中，总是认为自己是学生的身份，做一些写病历、开化验单等的简单工作，仅仅成为带教老师的记录员，这种机械无思考的工作并不利于规培医师临床能力的培养。为了使规培医师能够迅速上手消化内科临床工作，带教老师必须积极调动规培医师的主动性，由规培医生负责首诊患者，并进行诊断、鉴别诊断、治疗方案的提出等，再由带教老师进行点评、指出其不足，这样有助于理论与实践相结合，能够迅速扩展临床思维，提升临床工作能力，也能让他们更快地进入医生的角色中，增强他们的责任感，更是有利于提高规培医师的医患沟通能力和培养良好的医德医风。
1.2 明确消化系统疾病的重要性
在消化内科进行规培学习时，应该让规培医师明确消化系统疾病的重要性。消化系统疾病在内科系统中是属于病种繁多，症状表现和诊治手段多样化的疾病群，辅助诊断可依据于电子胃肠镜、腹部超声、CT、MRI等影像学资料，而且存在多样危及患者生命的临床急危重症如肝硬化合并肝性脑病、上消化道大出血、急性胰腺炎等。所以作为临床一线的消化内科规培医师应熟练掌握消化系统疾病的理论知识及临床特点，这样才能在临床诊疗工作中得心应手。
一个社会的文明程度,或曰文明的繁荣程度，测量的指标有很多项，但最重要的一项，是社会的包容度。如果社会本身的包容足够宽广，则不用担心繁荣。——社会学家谈文明
1.3 明确消化内科的规培任务
规培医师是指临床本科毕业后进入临床参加规范化培训的医师及临床专业学位的硕士研究生，他们处于系统临床学习的初级阶段，主要任务就是将理论知识与临床实践相结合。针对消化系统疾病，应熟练掌握各种疾病的发病特点及临床表现，掌握腹部各脏器解剖关系，读懂彩超、腹部CT、MRI等影像学资料，熟练掌握消化系统常见疾病的治疗原则，对于消化道大出血、肝性脑病、急性胰腺炎、肝功能衰竭等急危重症，需要规培医师能够在短时间内判断病情，早期诊断，尽早采取规范的诊疗措施，尽可能挽救患者生命，减少病死率，提高患者的生活质量。另外，对于消化内科诊疗工作中的“神兵利器”的电子胃肠镜，作为消化内科的规培医师应该能够读懂报告，并能熟悉简单的电子胃肠镜操作，这从结构上有助于理解胃肠道疾病的发生与发展。
2 提高带教老师的自身素质
本统计结果表明，鲁迅小说中，名词、动词和形容词三类占总词频数的接近48%，但是数量在前三位的依次是动词(25.23%)，名词(17.54%)和副词(13.00%)，三者覆盖全部语料的55.77%。若按照一般语法分类，把方位词(2.23%),时间词(1.26%)和处所词(0.59%)归为名词，顺次未出现变动，而覆盖率则接近60%(59.85%)。排在这三者之后的是助词(9.54%)和代词(8.78%)，其后是，形容词(5.23%)。
现阶段有规范化培训基地的医院多数为各个医科大学的附属医院，而从事规培医师带教工作的教师大部分都是来自医院里的各临床科室的医生，这些医生往往需要承担“医、教、研”三方面的工作，这样势必会导致他们对于临床教学所能够分配的时间和经历不足，必然会影响规培带教的质量［3］。另外，部分长时间从事临床工作的医师，过度依赖于辅助检查的结果，成为了“检验医生、影像医生”等，规培医师处于临床意识塑造的时期，这样的带教老师也会导致所带教的规培学员去依赖检验结果而忽略了自身的临床思维的培训，严重影响到规培的教学质量。因此，高校需强化师资力量的培养，提高教师的自身素质，教学医院可要求各部门合理分工、明确责任，成立临床教学组织，确定各科室教学秘书，讨论制定带教方案，并组织所有带教医师统一培训，学习先进的教学模式，不断改进临床教学方法和工作质量；学习后再安排每一位教师根据授课要求进行业务讲座，由专家对其讲座内容、授课方法等进行讲评和讨论，指出问题，提出修改意见，由此提高各带教老师的综合素质。另外，医院及临床科室可以制定优厚的条件，吸引更多高水平的医师加入规培带教师资的行列，并切实落实住院医师规范化培训计划，监督和帮助规培医师提高对消化系统疾病的认识，找到规培医师初入临床的薄弱环节，对症下药，才能有效提高规培医师的带教质量。
课堂教学由于受到时间、空间的限制，无法复制重现，针对学习难点开发微课程，有助于帮助在课堂学习中不能及时理解把握学习要点的学生突破学习瓶颈.如，数学重难点概念教学.我们可以从概念产生的背景、内涵外延、应用、概念之间的关联，并辅以适合初中学生的有趣的教学方式录制微课，让他们重复、有选择性的学习.从逻辑学的角度讲，概念是一种思维形式，而且是最基本的思维形式，掌握好概念的学习，有利于促进学生思维发展[2].
消化内科是内科学中极为重要的二级学科之一。消化系统的常见病、多发病是规培医师在实际工作中需要面对的主要疾病群之一。并且消化系统疾病涉及多个脏器，临床表现多样，因此对于规培医师来说，通过临床实践来掌握消化内科的常见疾病的诊治以及急危重症的抢救措施，是他们在规培学习中的主要任务之一。消化系统疾病的诊治常需要借助消化内镜，将内镜操作与消化系统的解剖和疾病相结合对于消化系统疾病的理解具有重要意义，这也是规培医师在消化内科学习的难点之一，带教老师又该如何去积极引导规培医师理解学习也是值得思考的。
3 规培医师的教学质量
3.1 采用先进的教学方法
我国医学院校多采用以课堂授课为主的单一教学模式，因此可能导致培养出的医学生虽有扎实的基础理论知识，但是实践能力和创造能力远远不足［4］，对于日新月异不断更新的医学知识，难以同步接受，很难快速融入临床一线工作。因此，除了传授基础知识外，更重要的就是要让医学生学会自主思考，具有自我更新知识的能力，所以探索新的、具有启发性的教学模式可在消化内科规培医生的带教过程中提倡进行。
临床路径（clinical pathway，CP）教学法，即将临床路径的理念引入临床教学的方法［6］。临床路径对疾病的诊断、治疗和护理都有一套既严格又准确的计划，能使临床医生的诊疗行为更加规范化，这与规培医生的规范化培训任务是相一致的。通过临床路径教学法，能够让规培医师学习到某种消化系统疾病的规范化诊疗过程，又有利于培养规培医师对疾病规范治疗的理念。比如针对上消化道出血，临床路径里规定了何时该开什么样的医嘱，相关的治疗方案、何时进行复查、输血指征、急诊手术适应证等，完全按照最新诊疗指南来制定的，规培医生按照临床路径诊治患者其实就是在按照指南进行诊治。有研究表明，临床路径教学法能够明显提高规培医师的考核成绩和学习思维能力［7］。
用数学知识解决数学问题的意义不仅仅在于结果，更在于过程中能够通过不断的尝试和探索体验到解决实际问题的快乐。小学生由于年龄较小，比较好动，注意力不能长时间集中，但是对于生活中的事物却有着很高的探索欲望，所以在解决问题的时候应让学生通过多动手、多尝试、画图、逆向思维、先易后难等策略，使学生充分体验到“直观”到“抽象”之间的过度与过程，引导学生进行由动作思维→形象思维→抽象思维的转变过程，让学生真正掌握题中的关系，进而掌握新的解题策略。
基于问题的学习（problem-based Learning，PBL）是一种以问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的新型教学模式，与传统的以授课为基础的学习教学模式相比有很大的区别［5］。这种教学模式采用典型病例进行分析，可选取消化内科常见病种，如消化性溃疡、肝硬化等，引导式思维，激发规培医师的学习兴趣和学习热情。其优势在于其科学性和先进性，倡导以规培医师自主学习为主，带教老师点评为辅，由带教老师提出问题，规培医师根据所提问题涉及的知识点进行文献查阅、综合分析和小组讨论，并由带教老师对问题认识探讨的深度和广度进行引导、交流和互动，并最后进行概括总结，可显著提高规培医师对科室临床工作的兴趣。
另外还有案例式教学（case-based learning，CBL）［8］，是一种将理论联系实际的教学形式，具有情景模拟的作用。该方法可以模拟再现临床上医师处理病人的时场景，以实际的病例，如消化道出血病人的抢救过程，向规培医师展示规范化的诊治流程，以案说法、以案说沟通、以案加深对疾病的理解，加强处理疾病的能力，培养规培学员对疾病的预见能力，在他们以后遇到相关病例的时候，能够活学活用。因此，学生累积临床病例的过程，就是临床能力的提高过程。
3.2 强化教学查房
强化教学查房即每周选出1例具有代表性的病例，让规培医师通过病例讨论的形式运用所学的知识对病例进行剖析，使学生能够将理论知识运用于实践，提高规培医师的综合能力。教学查房通常采用案例式教学（case-based learning，CBL）进行。由带教上级医师提前公布查房病例，规培医师查阅资料，对照病例的特点预习该疾病的相关诊治方案、鉴别诊断要点和依据等。查房时由主管医师汇报病史，各规培医师就病例陈述自己的观点，讨论过程中可以自由提出疑问，最后由带教老师进行总结、点评。一般讨论结束后，规培医师基本对该病例没有疑问，切实掌握了该疾病的诊治方法。这样的查房可以让规培医师掌握到消化内科常见病和急重症的诊治方法，同时也能提高自己的临床能力［9］。
4 重视消化内镜在规培医师中的教学
随着现代消化内镜诊疗技术的全面发展和成熟，电子胃肠镜检查已然成为消化系统疾病诊断及治疗的最重要手段之一。特别是在倡导疾病专科专治的今天，消化内镜似乎已经成为了消化内科的专属武器。同时，学习操作消化内镜更有助于透彻地认识和理解消化系统疾病。因此，消化内镜是每一位消化内科临床医师都需要掌握的技术。但内镜操作是一项既有难度又有风险的侵入性操作，规培医师作为初学者成功率较低，往往会给患者带来较大痛苦，因此首先要培养规培医师的良好医德医风及责任心；其次，本专业规培医师及专业型研究生，在观摩带教老师操作一段时间后，熟悉消化道腔内各个部位的解剖标识并进行部位的判断，学习插镜、送镜技术和方法及相关注意事项，经过理论考核后才能初步上手［10］。规培医师处于临床知识塑造与巩固的最佳时期，因此在规培教学中加入消化内镜知识的讲授，更有助于规培医师理解消化系统疾病的发生过程，能有效提高规培学员对各个消化器官，特别是对胃肠道黏膜、组织及相关病变的认识水平，提高规培教学质量。
5 总结
规培医师的培训过程是一条通向成为合格的临床医师必走的路，要走得稳，要走得准。因此，提高规培医师的教学质量，需要多方共同努力，规培医师需要积极主动的学习，带教老师更应该不断提高自身综合素质，并积极采用先进的教学模式，结合消化内科的特色进行专科技术教学，为规培医师成长为出色的医、教、研全面发展的复合型人才奠定基础。
参考文献
［1］ 袁婧音，张骄月.关于住院医师规范化培训的几点思考［J］.教育现代化，2016，3（22）：59-60+63.
［2］ 赵继军，王玉林，曹立鹤，等.浅析如何提高规培医师的骨科临床技能［J］.高校医学教学研究（电子版），2017，7（1）：41-43.
［3］ 刘娜，张颖莹，方路，等.探讨如何提高规培医师入科教育教学质量［J］.西北医学教育，2014，22（1）：207-208.
［4］ 李幼平.循证医学（第2版）［M］.北京：高等教育出版社，2009：319.
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［10］罗薇，姜海行，覃山羽，等.消化内镜医师规范化教学培训的临床实践［J］.微创医学，2016，11（3）：387-389.
中图分类号：R57
文献标志码：A
doi：10.3969/j.issn.1672-2159.2019.05.033
作者单位：510150广州医科大学附属第三医院消化内科
通讯作者：孙嫣，E-mail：hilary1107@126.com
（收稿日期：2019-04-02）
（本文编辑：李跃）
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