姚文健赵国昌王永连王忠民（新乡医学院第一附属医院胸外科453100）
【摘要】目的探讨颈段食管癌手术方法的选择与临床效果。方法回顾性分析36例采用非开胸全食管切除术的颈段食管癌患者的临床资料。修复材料应用胸大肌肌皮瓣3例、前臂游离皮瓣2例、颈阔肌皮瓣4例，喉气管瓣修复2例，
胃或结肠重建食管25例。结果36例中30例吞咽功能全部恢复，2例吞咽困难，4例出现轻度呛咳。术后14例出现并发症，发生率为38.9%。结论手术治疗颈段食管癌，对不同的缺损情况应采用不同的方法修补，预防并发症，提高生存率。
【关键词】颈段食管癌；手术方式；修复重建；生存率
Theclinialanalysisof36casesofcervicalesophagealcancer
YAOWenjian,ZHAOGuochang,WANGYonglian,WANGZhongmin（DepartmentofThoracicSurery,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Henan,Weihui453100China）[Abstract]ObjectiveToevaluatethesurgicalmethodandclinicalresultsofervicalesophagealcancer.Methods:Theclinicaldataof36patientsafteresophagectomywithoutthor-acotomywereretrospectivelyanalyzed.Inthisseries,3werereconstructedwithpectoralismajormyocutaneousflap,2withfreeforearmflap,4withplatysmamyocutaneousflap,2withlaryngeal-trachealflap,25withstomachorcolon.Results:Ofthe36patients,30wereabletoeatnormally,2withdysphagia,4withlightcough.Operativecomplicationratewas38.9%.Conclusion:Todecrease
themortalityofthepatientswithervicalesophagealcancer,weshouldadoptrationaltherapeuticsandpreventcomplicationsinclinicalpractice.[Keywords]cervicalesophagealcancer;surgicalmethod;reparationandreconstruction;survivalrate
食管癌是我国高发的肿瘤之一，颈段食管癌占全部食管癌病例的10％左右[1],近年来随着外科技术不断发展，颈段食管癌外科治疗的报告逐渐增多，手术的关键是切除的彻底性和术后食管缺损的修复。我科2001年11月～2005年9月共收治该类患者36例，一期切除病灶及受侵的周围组织，重建食管采用肌皮瓣、带蒂游离皮瓣、胃（肠）上提与咽吻合，术后辅以放疗，取得了较满意的生存率
和术后生存质量，现将治疗经验总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组36例中男25例，女l1例。年龄42～75岁，平均64岁。所有病例人院时均有不同程度的吞咽困难。经食管吞钡及食管镜检查病变主要位于食管入口处16例，食管胸廓入口处20例。按UICC1997年TNM分期标准，T2No14例，T3No9
例，T4No6例，T3Nl4例，T4Nl3例，均为M。
1.2手术方法
所有病例均局麻下经3～5气管环做气管切开插管，静脉复合麻醉下施术。首先于颈部行单侧或双侧颈廓清术，彻底切除下咽部及颈段食管肿瘤，上纵隔气管食管旁淋巴结，经颈、腹切口行胸内食管拔脱，病变波及喉者则行喉全切除术，波及甲状腺者同时切除，然后根据肿瘤切除后缺损的范围，分别选用下列方式重建消化道：①胃（17例）或结肠（8例）上提经原食管床上提至颈部吻合，全食管重建术；②应用胸大肌皮瓣3例、前臂游离皮瓣2例及颈阔肌皮瓣4例行咽颈段食管成形术；③应用自体喉气管瓣行咽颈段食管成形术及气管永久造瘘2例。
2结果
36例中，30例吞咽功能全部恢复，2例吞咽困难，4例出现轻度呛咳。术后14例出现并发症，发生率为38.9%，其中单侧喉返神经麻痹5例，经治疗功能在术后1年渐恢复，未影响气管切开套管的拔出。吻合口瘘4例，颈部吻合口狭窄1例，经球囊扩张好转；胸腔积液、气胸各1例，经引流痊愈。食物反流呛咳3例，经服用质子泵抑制剂好转。随访3个月至5年，T2期生存3年者7例，生存5年者3例；T3和T4期生存3年者10例，生存5年者5例。3讨论
3.1诊断问题颈段食管癌处于隐蔽状态，早期症状不典型，常常有咽部不适、异物感易被认为“慢性咽炎”，对体重减轻、颈部淋巴结肿大者常误诊为“颈淋巴
结结核”等，待肿瘤生长到相当大的体积时，才会出现吞咽困难和疼痛，以及喉、迷走神经、喉返神经和交感神经受累等症状，至此已到中、晚期。早期诊断主要靠上消化道钡餐造影和胃镜检查活检确诊，对淋巴结肿大的患者应穿刺或切除活检，只有这样才能避免延误诊断或漏诊。
3．2术式选择
临床上应根据病变范围、有无邻近和远处组织及器官转移以及患者的全身情况等综合考虑,选择适当的重建方法：①对颈段食管癌范围较局限，食管切除下线在胸锁关节平面以上，咽部分受累者，可采用转移皮瓣行咽颈部段食管成形术。本组3例应用胸大肌肌皮瓣、2例前臂游离皮瓣、4例颈阔肌皮瓣进行修复获成功。此术式具有手术创伤小，方法简便安全，术后吞咽功能恢复快，并发症少等
优点。②对食管切缘低于胸锁关节平面，则应选择胃或结肠代食管的方法行全食管重建术。此术式可有效地进行广泛下咽、颈段食管切除后的修复。胃与结肠比较，胃的血运较充分，手术操作简单且只有咽胃一个吻合口，术后很少发生吻合口瘘，但咽胃吻合术后可能发生胃液返流，特别是吻口接近或高于喉平面时，可出现吸人性肺炎。因此，采用胃体移植时，应常规行幽门成形术，以利胃液排空，防止或减轻返流。本组胃代食管17例，由于术中同期行了幽门成形术，术后3例出现了轻度返流，经服用质子泵抑制剂症状获改善。结肠代食管术，手术操作复杂，但符合生理特点，胃液返流发生率低，术后生存质量较好。本组结肠代食管8例，无并发症出现。③对咽部浸润广泛，肿瘤切除后喉功能难以保留或需重建者，可利用自体喉气管后移行咽颈段食管成形、颈部气管造瘘术。此术式患者发声功能丧失，但吞咽功能恢复较好，手术相对简便安，并发症少。本组2例采用了该术式，效果良好。
3.3手术并发症的防治
颈段食管癌手术由于涉及喉咽、食管的切除与功能重建，术范围广泛，术后并发症发生率高低不一，有报道高达70%[2、3]，本组为38.9%（14/36）。发生率高的并发症为喉返神经损伤[4],全食管切除时由于术中的分离和牵拉，喉返神经麻痹较为常见，本组术后发生声音嘶哑5例。因此在游离颈段食管时要解剖清楚，操作轻巧，或在施行颈淋巴结清扫时应预先暴露喉返神经加以保护。另一并发症
是吻合口瘘，不开胸食管剥脱术的一个主要缺点就是吻合口瘘发生的机率较高，国内外报道的发生率约为20％～30％[5-6]，本组发生吻合瘘4例率，发生率为11.1%较文献报道的低。为有效地预防吻合口瘘的发生术中尽可能保护好胃底组织，减少对胃的挤压，胃游离要充分，使胃在无张力下吻合。由食管床上提胃时注意勿扭转，吻合准确可靠。对颈部吻合口瘘，及时敞开切口，充分引流并控制感染，大多数吻合口瘘可自行愈合。关于食管反流，胃咽吻合时应常规行幽门成形术，即使全部同期行幽门成形术，本组中仍有有3例患者出现不同程度的胃液反流。需在术后长期服用制酸药及上消化道动力药。
3.4预后
颈段食管癌预后差，与其生物学行为有关。临床常见有多灶性癌变和跳跃式癌灶，而且由于缺乏浆膜层覆盖，很快穿透黏膜壁侵人邻近组织。另外该病早期症状隐匿，50%的患者确诊时已属晚期[7]，这也是预后较差的原因之一，影响颈段食管癌预后的因素还与临床分期、淋巴结转移与否和手术彻底性、手术与放射综合治疗等有关。所以临床医生应早确诊早治疗，以提高生存率。
参考文献
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