沈立华杨占伟吴爱华崔浩成卞富群
（盐城盐阜骨科医院江苏盐城224000）
【摘要】目的：总结经皮肾穿刺输尿管镜下取石术治疗肾及输尿管上段结石的特点及优势以及常见并发症的预防和处理。方法：回顾分析我院2012年1月至2014年12月采用mPCNL治疗的23例患者的临床资料。结果：本组患者均一次性碎石取石成功，结石取净率100%，手术时间85~120min，无严重的并发症发生，23例患者均治愈出院。结论：mPCNL具有安全、高效、微创、并发症少等优点，是治疗肾及输尿管上段结石的较理想的微创方法，可成为首选术式值得临床推广应用。
【关键词】经皮肾输尿管镜取石术；肾及输尿管上段结石；微创；并发症
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）34-0086-02
我院自2012年1月至2014年12月共收治23例肾及输尿管上段结石的患者，均行微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术（mPCNL）治疗，取得了满意的疗效，现报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料
本组患者23例，男13例，女10例，年龄25～74岁，平均年龄46.7岁。均为肾及L4以上的输尿管结石，其中左侧输尿管上段结石7例，右侧输尿管上段结石7例，合并同侧肾结石2例，右侧肾结石5例，左侧肾结石2例。23例患者术前均经超声、KUB、CT、IVB或逆行造影诊断为肾结石和输尿管上段结石，肾轻度积水9例，肾中重度积水5例。其中有开放手术史2例，曾行ESWL4例。
1.2手术方法
采用连续硬膜外麻醉或气管插管全麻，患者先取膀胱截石位，于患侧输尿管置入F5～6的输尿管导管，然后改俯卧位，用B超或X线C型臂下定位，同时了解患肾积水的程度及结石的分布情况。选择腋后线第11肋间或12肋下肩胛下角线处为穿刺点，在B超引导下或X线C型臂透视下以18G穿刺针从穿刺点进行穿刺，进入肾集合系统后，用肾筋膜扩张器扩张至F14～18，留置Peel-away工作鞘作为工作通道，将F8/9.8的输尿管硬镜放入鞘内，找到肾盂，灌注水压后在镜下仔细观察寻找到肾或输尿管结石。然后用气压弹道将结石击碎，利用高压灌注冲洗，在退镜时用逆向水流及从输尿管导管注水将结石冲出体外，或用取石钳钳出结石。一般直径<0.5mm结石均可顺利排出。取石完毕后，为引流尿液及防止输尿管狭窄，肾、输尿管、膀胱放置双J管内引流，并留置F16肾造瘘管接袋一条，拔出Peel-away鞘，接引流袋。术后引流，并作抗感染、支持等治疗。
1.3结果
本组23例患者手术均一期顺利完成，无中转开放性手术，结石取净率100%，手术时间85～120min，平均95min，术后血尿一般3～5d转清，术后3～5d复查腹部X线平片，均未发现有结石残留。肾造瘘管留置时间5～7d，先夹闭肾造瘘管1～2d，如无发热，再拔出肾造瘘管，术后住院7～9d，平均住院7.5d。本组患者均痊愈出院，无严重的并发症发生。术后一个月拔除双J管。
2.讨论
2.1mPCNL的特点及优势
传统的PCNL，工作通道达F26～30，虽然手术视野开阔，取石快捷，但由于工作通道粗，对肾脏创伤较大容易引起大出血[1],而且PCNL仅对肾结石的治疗具有较大的优势，而对输尿管上段结石则不易处理。输尿管镜气压弹道碎石，在治疗输尿管中下段结石方面效果明显，对于输尿管上段结石的处理则较为困难，碎石过程中常会将结石冲到肾内形成肾结石，术后还需辅用ESWL治疗，少数患者甚至需行经皮肾镜治疗。输尿管上段结石患者多伴有不同程度的肾积水，肾镜和顺行置入输尿管镜的操作空间大、视野清晰，不易发生输尿管损伤、穿孔等并发症[2]。随着经皮肾镜技术的不断发展和输尿管镜的广泛临床应用，mPCNL技术治疗肾及输尿管上段结石在临床得到深入地开展，取得了较好的疗效。mPCNL与PCNL相比较，PCNL穿刺时对肾实质创伤大，出血较多，对输尿管上段结石处理较为困难；而mPCNL穿刺时对肾实质损伤小，出血相对较少，不仅可以处理肾结石，而且由于输尿管镜更细小，手术操作过程中极易到达肾盂、输尿管上段，亦可同时处理输尿管上段结石。因此，mPCNL的取石效果更理想，结石清除效率较高，加之术后并发症少、恢复快等优点，被广大患者和临床医师所接受。mPCNL技术在很大程度上可替代开放性手术，是治疗肾结石及输尿管上段结石的较理想的微创方法，可成为首选术式值得临床推广应用。
2.2常见并发症的预防及处理
mPCNL常见的并发症有出血、感染、尿外渗和造瘘管脱出等，尚有邻近脏器的损伤及肾盂、输尿管交界部狭窄[3]。（1）出血是最常见的并发症，出血的原因往往是由于肾穿刺损伤肾实质血管而引起的，如术中出血较多，视野不清，应及时中止手术，并经Peel-away鞘留置相应的肾造瘘管并夹闭，观察30～60min，如出血停止，可继续手术，否则待5～7d改为二期手术取石。只有很少情况下，出血难以控制需介入栓塞止血或开放手术处理。（2）术后感染多与术前结石合并感染有关，对于术前检查有尿路感染的患者，尤其是感染性结石的患者，应积极加强抗感染治疗，以免术中因高压灌注致细菌入血引起菌血症。术中应根据情况酌情使用抗生素，术后要继续抗感染治疗，并保证肾造瘘管的通畅引流。（3）尿外渗可因术中肾集合系统被撕裂、灌注压过高、操作过程中Peel-away鞘脱出等因素导致尿液渗出到肾周围，造成腹膜后积液。少量渗出液可自行吸收，大量渗出时，应于肾周放置引流管，保证引流通畅。为防止尿外渗的发生，术中穿刺、操作要稳妥轻柔，并保持低压灌注均为有效的措施。（4）术中造瘘管脱出也是常发生的，一旦脱出，可经预先留置在Peel-away鞘外的斑马导丝重新经皮肾扩张并套入Peel-away置入肾内。
除此之外，术中穿刺不慎亦可导致邻近脏器的损伤，如胸膜、肝、脾、结肠等损伤。因此，术中穿刺尽量在腋后线背侧进针，宁浅勿深，术前常规行双肾CT检查，最好行俯卧位肾CT，与术中穿刺体位相一致，了解腹腔内及肾脏周围情况，可避免或减少邻近脏器的损伤。如术中发生气胸，则行胸膜腔闭式引流术；如术中发现损伤结肠，可先保守治疗，即行输尿管内置管引流，并将造瘘管置于结肠内并禁食，静脉给予广谱抗生素，3～5d后作结肠造影，如结肠内壁瘘口已愈合，可将造瘘管拔出结肠外，2～3d后再拔除造瘘管，如感染不能得到控制，腹膜炎扩散，则需及时开放手术。术后肾盂输尿管交界部发生狭窄宜置双J管2~3个月，定期复查，必要时行腔内切开或气囊扩张术。
【参考文献】
[1]吴永兵，吴保安，宋体松，等.B超引导下微造瘘经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].微创医学，2007,2（5）：427~428.
[2]陈益民，杨庆亚，许清泉，等.输尿管镜取石与经皮肾镜取石治疗输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志，2015,15（3）：235-237.
[3]彭新庆，阮贤球.输尿管镜碎石术治疗输尿管结石失败的原因及对策[J].广西医学，2007,29（6）：925-926.