鲍荣华（新疆巴州人民医院新疆巴州841000）
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）11-0014-02
【关键词】肺结核糖尿病
据世界卫生组织统计，全球每年新发结核病病人1000万，大约有300万人死于结核病[1]。我国结核病人数居世界第二位，是结核病人较多的国家。糖尿病是全球性疾病，随着人们的饮食习惯和生活方式的改变，经济的发展，以及社会人口老龄化趋势的加快，糖尿病的发病率正在不断提高[2]，糖尿病合并肺结核均属于多发病，常见病。近年来，两病并发较多见且呈上升趋势，两病并发的重症患者，不仅死亡率高，易发展为慢性传染源，并且能加剧结核病流行。为了解糖尿病合并肺结核的临床特点，将我院于2006-2009年诊断明确的糖尿病合并肺结核100例分析如下。
1现状
我院是一家甲级医院，根据医院感染科2006年1月-2009年12月100例肺结核合并糖尿病患者的临床资料进行回顾性比较分析。总结其在发病，临床治疗方面的特点，结果显示在结核合并糖尿病病人中，35岁以上78例（78%），先发现糖尿病后合并肺结核65例（65%）。
2诊断标准
肺结核的诊断主要根据胸部X线表现以及痰细菌学，同时结合临床症状、结核抗体、结素纯蛋白衍生物试验等。按中华医学会结核病分会1999年修订的现行5类结核病分类法进行分类[3]；糖尿病则按1999年WHO颁布，中国糖尿病学会采用的新的诊断标准[4]，即临床症状和空腹血糖≥7.0mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L；肺结核并发糖尿病时，糖尿病控制标准为：1、良好控制：治疗后症状消失或基本消失，空腹血糖<8.3mmol/L，餐后血糖<13.9mmol/L（理想控制：空腹血糖<7.2mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L）；2、控制不良：症状仍存在或部分存在，空腹血糖>8.3mmol/L，餐后血糖>13.9mmol/L。
3临床分析及治疗方法
统计资料提示肺结核合并糖尿病发生率约为无糖尿病患者的4-9倍，肺结核合并糖尿病患病率为14.9%-20.0%，男、女发病率之比为1.8-6[5]。从数据上看，国内肺结核合并糖尿病发生率偏高。国外的资料显示男性及女性的发病率的区别与不同的年龄段有关，且糖尿病合并肺结核时改变了单纯肺结核患者的男、女发病率之比例。从以上可以看出肺结核与糖尿病有着密切的联系，两病并发的患者中，先患糖尿病和两病同时发现的比例显著高于先患肺结核后发现糖尿病的比例，表明糖尿病患者并发肺结核病的机会大大高于肺结核并发糖尿病，其原因可能是：(1)糖尿病时血糖升高，组织内含糖量高，有助于结核菌的生长、繁殖。组织的高糖状态可能降低机体抵抗力，妨碍组织修复[6]。(2)脂肪代谢紊乱，甘油量增多，为结核菌的生长提供了丰富的营养。酮体的存在可增强结核菌的活力，是使陈旧性结核活动及结核菌繁殖的重要因素。如酮症酸中毒患者的单核-巨噬细胞内充满脂肪，削弱了机体对结核菌感染的抵抗力。(3)糖尿病患者肝脏转化胡萝卜素为维生素A的能力下降，导致维生素A缺乏、呼吸道黏膜上皮抵抗力下降，易感染结核菌。(4)糖尿病患者胰岛素分泌不足导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱。(5)糖尿病易发生动脉粥样硬化，导致中、小血管功能及血液循环障碍，血流缓慢，组织缺氧，而细胞的杀菌作用依赖氧的存在。而肺结核影响糖尿病人的糖代谢，从而加重糖尿病，其可能的因素为：(1)结核病患者使用抗结核药物，可引起肝脏功能损害、胃肠道不良反应，均对糖代谢有不良影响。(2)结核病由于结核中毒症状及消耗，机体正常代谢地下，使胰腺代谢功能障碍，胰岛内、外分泌功能减低，碳水化合物代谢受损，从而促使糖尿病糖代谢紊乱，并使血糖难以控制，糖尿病病情易加重。(3)抗结核药物对控制血糖的影响，例如异烟肼可干扰正常糖代谢，使血糖波动；利福平可促进微粒酶对甲磺丁脲的代谢灭活，缩短其半衰期，降低其降糖作用；呲嗪酰胺与口服降糖药物联用时干扰后者的代谢；乙胺丁醇可加重尿糖病视网膜病变；对氨基水杨酸可造成尿糖假阳性。
肺结核治疗一般分为强化期和巩固期。强化期：异烟肼，利福平，呲嗪酰胺；每日一次，2个月。巩固期：异烟肼，利福平，每日一次，4个月。复治病例配合使用力克肺疾、丙硫异烟胺等，疗程可适当延长。
糖尿病患者均采用适当控制饮食配合合理运动为基础治疗，对轻度2型糖尿病患者以口服降糖药物为主，对中度2型糖尿病患者均采用正规胰岛素治疗、胰岛素用量均需个体化。
4治疗及营养支持注意事项
单纯的肺结核病人在饮食上提倡加强营养.多食富含蛋白质、脂肪等的食物，不限制热量的摄入，而单纯的糖尿病病人在饮食上讲究限制，每日蛋白质、脂肪等均限制在一定量以内，不过多摄入热量。两者之间存在明显矛盾，为解决这矛盾对肺结核合并糖尿病人。特别是肺结核和处于进展期的病人，我们提倡放宽胰岛素的应用。甚至作为首选的治疗方法。因为胰岛素能迅速控制血糖，有利于结核病的治疗好转。胰岛素有储能、护肝作用，可适当放宽对饮食的控制。总热量的摄入应较单纯糖尿病增加10%为宜，其中碳水化合物控制在300-500g/d，脂肪lg（kg.d）,蛋白质1.0-1.5/（kg.d），限制钠盐摄入，要求钠的摄入每日不超过3g，氯化铵不超过6g，同时补充各种维生素及微量元素。有益于改善病人的营养状况，减少和避免抗结核药物的不良反应。
5讨论
肺结核病是结核分枝杆菌引起的慢性肺部特异性感染性疾病，占个器官结核病总数的80%以上。其感染主要由结核分支杆菌通过呼吸道以含结核菌的分泌物飞沫传播。菌体中的类脂质、糖类、菌体蛋白是致病的主要成分。其病理变化以炎症的变质、渗出和增生三种基本变化为主，并有一定诊断特征的结核结节及干酪性坏死。糖尿病是一种由环境因素和遗传基因共同作用引起的慢性高血糖为重要临床表现的常见疾病。
5.1糖尿病微血管病变累积肺部，使肺通气血流比例失调，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核菌生存。
5.2结核病对糖尿病的发生发展也产生负面影响，肺结核是一种慢性消耗性疾病，能导致胰腺代谢调节障碍，结核杆菌对易感体质者亦能导致胰岛损坏，从而导致营养不良和萎缩，肌体内糖不能被利用或不能维持血糖水平而影响糖代谢，同时，肺结核患者在使用抗结核药物时，可以加重糖代谢紊乱。对糖尿病合并肺结核患者，开展健康教育对疾病的恢复与稳定有一定的作用。
根据我院治疗肺结核合并糖尿病的多年经验认为，肺结核合并糖尿病以中老年多发，年龄一般在37岁以上多发，分析认为主要原因与病人的体质关系较大，糖尿病结核中毒症状不典型和病情严重度的比例均高于非糖尿病，血管控制度明显影响结核病灶的愈合。总之，肺结核合并糖尿病时二者互有不利影响，积极控制好血糖是治疗肺结核合并糖尿病的关键。
参考文献
[1]BleedD.DyeC,RaviglioneMC,etal.Dynamicscontroloftheglobaltuberculosisepidemic[J].CurrOpinPulmMed.2000,6(3)174-179.
[2]王克安,李天麟,向红丁.中国糖尿病流行特点研究[J].中华流行病学杂志,1998,19(5):282.
[3]叶任高,陆再英.内科学(第6版)[M].北京人民卫生出版社,2004.
[4]钱荣立.糖尿病临床指南[M].北京:北京医科大学出版社,2000:210-213.
[5]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社,2000.
[6]刘翠英,等.肺结核与糖尿病42例分析[J].中华结核胡呼吸杂志,1989,12(5):288.