陈运江(河南省安阳县人民医院神经外科河南安阳455133)
【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）17-0135-02
高血压脑出血是临床工作中的一种常见病、多发病，患者病情危重，进展迅速，危害极大，致死率、致残率极高。我科从2004年9月-2012年8月采用不同手术方式治疗基底节区脑出血126例均取得较好疗效。现报告如下。
1临床资料
一般资料：本例患者男性86例，女性40例；年龄13岁～86岁，平均52岁；病因分类：高血压基底节区脑出血84例，脑血管畸形20例，脑动脉瘤14例，烟雾病8例。
1.1临床表现：全部患者均为急性起病，多以突发头痛、呕吐、肢体功能障碍、言语不利发病，病情进展迅速，较短时间出现意识障碍。入院时以GCS评分标准进行评分，GCS评分11～15分64例，GCS评分7～10分48例，GCS评分3～6分14例。
1.2影像学检查
126例患者均经急诊头颅CT确诊基底节区脑出血破入脑室，脑内出血量按多田式公式计算为5～65ml,平均32ml，出血部位为丘脑出血56例，外囊出血18例，脑室内出血26例，颞叶出血16例，其中破入一侧脑室39例，双侧脑室56例，合并第三、四脑室31例。
1.3病例选择标准
76例患者为脑内出血约30ml以上并破入脑室，采用小骨窗开颅联合脑室外引流术并术后辅以尿激酶溶解治疗；术后根据复查颅脑螺旋CT，必要时采取腰大池持续引流及腰椎穿刺治疗。
1.4手术方法
1.4.1小骨窗开颅血肿清除联合脑室外引流术全麻达成后在耳屏上1～2cm做一长约6cm的弧形切口，于耳廓上方做一大小约3x3cm的小骨窗，在颞中回切开皮质层，直达血肿。并清除大部分血肿，如术中见有脑脊液流出，可顺着脑脊液流出道清除同侧侧脑室内血肿，并置脑室外引流管于侧脑室内，术后注射尿激酶溶解残留血肿。如对侧侧脑室铸型者，可采用额角穿刺，于发际内中线旁开各2.0cm处为穿刺点，垂直两耳道假想连线穿刺留置脑室外引流管。
1.4.2脑室外引流术
在局麻或全麻下进行，根据头颅CT显示，可行单侧或双侧侧脑室额角穿刺引流。手术中缓慢地引流脑脊液和脑室内积血，避免颅内压下降过快，术中用等量生理盐水反复冲洗。
1.5术后处理
术后自脑室外引流管注入1～2万U尿激酶，每天1～2次，闭管2小时后开放引流。同时辅以脱水、补液、预防颅内感染及脑细胞神经营养等综合治疗。术后5～7天复查头颅CT并拔除引流管，根据脑室内残留积血情况，选择应用腰大池持续引流5～7天或间断性腰椎穿刺释放脑脊液治疗。
2结果
本组126例患者中死亡12例，病死率为9.5%。4例再次出血患者家属不同意手术而死亡，3例死于急性肾功能衰竭，4例死于颅内感染，6例死于严重肺部感染导致的ARDS，1例死于严重的消化道溃疡导致的DIC。术后成活的108例患者中脑室引流管于术后5～7天拔除，69例患者行腰大池持续外引流，于置管后6～7天拔除，23例患者间断行腰椎穿刺术2～7次，平均3次。32例患者经脑脊液检查及病人体征诊断颅内感染，30例患者颅内感染得以控制，3例患者因重度颅内感染并发多器官功能衰竭而死亡。术后随访3个月，并根据ADL标准评定治疗结果。小骨窗开颅76例患者中，预后：I级11例（14.47%），II级14例（18.42%）III级16例（21.05%），IV级14例（18.42%），V级11例（14.47%），VI级10例（13.16%）。单纯双侧侧脑室外引流50例患者中，预后：I级6例（12.0%），II级8例（16.0%），III级13例（26%）。IV级10例（20%），V级7例（14%），VI级6例（12%）。
3讨论
基底节区出血破入脑室在临床中较常见，患者病情危重，进展迅速。主要是因为脑室积血梗阻脑脊液循环，引起急性梗阻性脑积水，脑室急剧扩张，引起急性颅内压增高，致使脑干等重要结构受压、移位，同时可引起高热，呼吸衰竭，应激性消化道溃疡等；而出血本身及其产物对脑干和下丘脑没有直接损害，但是血性脑脊液可引起脑血管痉挛，预后难以估计。
我们通过对126例丘脑基底节区出血破入脑室患者的治疗总结认为，脑内出血量小于30ml,破入单侧或双侧脑室铸型的患者（50例），生命体征尚平稳，应积极采取单侧或双侧脑室外引流，由于其在局麻或全麻下均可手术，有开颅手术条件医院即可进行，对脑组织损伤小，操作简便，是首选的外科手术治疗方法。另外76例患者脑内出血量大于30ml，我们根据病人病情及时的进行小骨窗开颅清除血肿联合脑室穿刺外引流，具有创伤小，术中出血少，手术操作简便快捷，手术精度高，适用范围广泛，可以有效清除血肿的特点。
总之，对于基底节区出血并破入脑室患者，我们可综合病人的一般情况及脑内出血量等情况采取合适的外科手术并术后辅以尿激酶溶解治疗。可以降低病死率和病残率，并可以提高患者的生存质量。