林建琼（四川省绵阳市中心医院621000）
【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0330-02
护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，具有不确定性、复杂性、存在于护理工作的各个环节、风险后果严重等特性[1]。有研究结果表明[2]，不同护理岗位的风险度综合测评排名前三位的科室分别是：综合ICU、神经外科、急诊内科。随着医院发展，新进护理人员增加，低年资护士比例越来越大，她们临床经验不足、专科理论及技能欠缺，在病情观察、日常护理、沟通告知、应急处理等方面存在诸多护理风险隐患。如何防范及减少神经外科低年资护士护理风险，减少护理纠纷，提高抗风险能力，保障护理安全，已是神经外科护理工作者日渐关注的重要问题。
1一般资料
我科实际开放床位70张，护士26人，床护比为1：0.37。工作年限5年以下14人，占全科护士54%，3～5年2人，占低年资护士14%，1～3年7人，占50%，1年以下5人，占36%；学历结构：本科1人，本科在读4人，大专8人，大专在读1人。从2008年6月～2011年4月本科质控小组护理风险因素分析，由于低年资护士技术操作不规范、医嘱执行不完整、专科知识缺乏、护理文件书写不规范、沟通不良等，存在及潜在护理风险占总数81%。
2护理风险分析
2.1风险意识薄弱，执行护理核心制度及操作规程不严格
不认真执行三查七对制度，造成发错药、输错液；床旁交接不清，抢救药械交接不细致；未及时巡视观察病员，未及时发现病情变化；院感意识不强，未严格执行手卫生规范。
2.2法律意识淡薄，自我保护意识不强，护理文件书写不规范不认真履行告知义务，导致病员及家属不理解、不配合；护理文件书写随意性大，未体现病情动态变化、医护记录不一致、涂改不清、前后矛盾等。
2.3专业知识缺乏，临床经验不足，应急反应能力差
对病情变化缺少预见性，异常情况未及时发现，可能导致患者死亡或永久性功能丧失；对意外危险因素评估不到位，未及时采取预防措施；对抢救器械、新设备新仪器性能不熟悉，应急反应能力差，忙乱时出现差错引发纠纷。
2.4沟通不良，人文关怀不够，健康宣教不力
协作性差，与管理者沟通不良，“慎独”精神差，影响护理差错的早期发现及纠正；护士重视治疗及抢救过程，缺乏耐心解释，缺少人文关怀意识；缺乏健康宣教意识，指导不到位，导致意外，如颅内动脉瘤患者擅自下床大小便，导致动脉瘤破裂再出血。
2.5床护比不达标，薄弱时段心理压力大，统筹协调能力差
有调查报道[3]，78％的护士认为，护理工作繁忙、超负荷劳动与护理风险有一定的相关性。我科2009年1月～2010年12月共收治病人4208人，其中中午及夜间2402人，占57%。倒班多为低年资护士，急诊病人多，工作量大，加床增多，经常面对抢救与死亡，心理压力很大；计划及统筹能力差，有时忙于一位重病人，可能疏于照顾其他病人或因病情变化未及时发现而给病人带来严重后果。
2.6惯性思维，责任心不够
机械执行医嘱，缺乏主动思考能力；巡视液体时注重观察液体是否完毕，忽略液体有无渗漏、通畅与否、滴数是否合适。
2.7缺乏职业成就感，工作不安心
多为聘用护士，理想与现实的差距，工作的强度与压力，使她们怀疑自身的能力与价值，缺乏归属感与职业成就感，工作不安心，不重视学习和业务技术培训。
3对策
3.1增强法制观念，提高自我保护意识，严格执行护理核心制度及操作规程
3.1.1重视岗前教育，提高风险意识
提高神经外科护士准入条件，通过院、科培训，学习医疗护理核心制度、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、新颁《侵权责任法》、应急预案等，使其具有风险意识，强调质量意识与自我管理的重要性，达到思想上重视，行为上配合的目的。
3.1.2设计神经外科表格护理记录单，规范护理文件书写
提倡建立新的护理文件书写指导思想：一个中心（留下证据）、两个基本点（法律意识、自我保护意识）、四项基本原则（真实、客观、完整、准确），设计神经外科表格护理记录单，体现了专科特点及观察要点，简化护理记录的同时约束及规范护理行为，保证巡视观察到位。
3.1.3修订及完善规章制度操作规范，加强操作规程培训
完善神经外科规章制度，根据设备、仪器、产品配置等具体情况适时修订操作规程，如脑室引流管护理操作流程、床旁心电图操作流程等，使之具有规范性和可操作性。
3.2制定专科培训计划，加强理论及技能培训
3.2.1制定专科阶段培训计划，每月操作培训重点
制定神经外科低年资阶段培训内容及要求，分为：1～3月、4～6月、7～12月、1～2年、2～3年、3年以上，制定每月培训重点，将基础护理操作与专科技能结合。通过为期1～3年的培训，能胜任科室各班次的护理工作，提高综合素质，顺利完成专科护士的过渡阶段。
3.2.2因材施教，将常规与个性结合，提高培训效果
不同学历层次的新护士，她们的基础、学习能力和需求不同，有针对性地进行培训，合理利用资源，能够调动她们的学习兴趣和积极性，更好地提高培训效率和效果[4]。对新入科护士进行初步评估，根据带教老师学历、资历、责任心、业务能力等方面安排“一对一”指导。除常规带教外，实行个性化指导，缩短临床适应期，提高培训效果。
3.2.3模拟训练，典型病例分析
组织低年资护士进行危重病人抢救演练，每日下午护理查房，典型病例分析，指导低年资护士参与抢救等，有意识地提高低年资护士的职业紧张感，加强护士对患者病情的关注，对急、危、重症病人的各种反应保持“高敏状态”[5]，提高应急应变能力。
3.3建立支持系统，合理排班，多途径培养人才
3.3.1书写反思日记，记录成长历程
低年资护士每月书写反思日记，每季度参加读书报告会，总结工作中的不足与收获，指导老师每月、护士长每季度给予评价。
3.3.2有效沟通、注重人文关怀，加大宣教力度
建立《输液欠费登记本》，规范入院及常规抢救流程，使用各种警示卡、床旁简短留言条，口头与书面告知并进，提高病员及家属的医从性。
3.3.3循序渐进，合理排班，建立科室人力资源调配制度
弹性排班，夜班的安排循序渐进，新老同志间隔，分组时考虑力量搭配使其有安全感。安排一名高年资护士担任夜间在班组长，指导低年资护士统筹安排护理工作，小夜班机动应急。每日安排二线值班，责任组长实行8小时在班，16小时负责制，建立科室人力资源调配方案。
3.3.4建立激励机制，多途径培养人才
对护士进行综合考核，表现优良、当月零缺陷的护士给予精神与物质的双重奖励。实行院内短期进修，安排工作表现突出，责任心强的低年资护士参加科内质控，如静脉输液质控等，提高自律性。指导低年资护士职业生涯规划，提高职业成就感，增强自信心。
4小结
神经外科昏迷和无自理能力病人多，病情变化快，来势凶，病死率、残疾率高等，临床护理工作量大，使神经外科护士比其他科室护士承担了更多的生活护理、专科护理、病情观察和护理记录，是一个易引发纠纷的高风险科室。由于护理人员的成长具有实践性、晚熟性的特点[6]，正确认识、评估护理风险，在护理工作中预防、回避、转移风险，减少护理纠纷，保证护理质量，是神经外科低年资护士职业生涯的核心和护理行为的生命。
参考文献
[1］李敏．护理风险管理在新护士培训中的应用．护理研究，2008，22(7)：1947.
[2］于兰贞，高玉芳，侯桂英，等．建立临床科室护理岗位风险度评估体系的研究．护理研究，2007，21(2)：392～395.
[3］秦静．康复护理实践中风险的调查与分析[J]．解放军护理杂志，2004，21(11)：43～44.
[4］蔡虻，姚莉，孙红，等．新毕业护士规范化培训方法的探讨．中华护理杂志，2003，38(4)：292．
[5］李允美，郭兆香，张德玲．运用有意注意提高ICU护士的病情观察能力．中国实用护理杂志，2005，21(5A)：66.
[6］杨英华．护理管理学．北京：人民卫生出版社，1999．73～75.