（上海伟申工程造价咨询有限公司上海200050）
【摘要】为了检查检验政府投资建设项目的实施情况和运营效果，2009年国家发改委颁布了“中央政府投资项目后评价管理办法（试行）”，各地相继出台了地区政府投资项目后评价管理办法或实行细则，对政府财力投资项目进行后评价已成为项目建设的重要程序。公立医院工程建设项目由政府财力投资建设，本文在对十二五期间上海某区二级综合医院、改扩建工程项目后评价中，针对项目实施过程进行了分析总结，寻找实施过程中的差距和不足，为该区同类项目的建设提出建设性的建议，以不断提高政府投资决策和项目管理水平。
【关键词】后评价；建设项目；综合医院
【中图分类号】TU746.3【文献标识码】A【文章编号】1002-8544（2017）20-0255-02
1.项目概况
根据上海某区卫生事业发展规划的目标和措施，“十二五”期间，上海某区在引进部分三级公立医院的同时，新建、迁建和改扩建一批二级公立综合医院。目的是：一要改变现有二级综合医院房屋设施落后，医疗流程不合理，清、污流线混乱的局面，扩大门急诊、住院规模，缓解看病难、住院难状况；提升临床检查、检验能力，满足重点学科的业务需要，实现现代医院管理的要求；二要完善区域医疗机构的布局，实现在城市和农村规模人口范围内设立区域医疗中心，以提供区域综合性专科化医疗服务；三要改善卫生资源的配置，缩小城乡间、南北间的基本医疗的资源配置差异，保障区域内的居民享有公平、可及和负担得起的基本医疗服务。
2.后评价工作
2.1后评价样本项目选择
基于后评价项目需满足的两个条件：一是项目符合国家发改委对建设项目后评价的基本要求；二是建设项目能涵盖医院主要业务用房。本次后评价选取该区某医院征地新建项目、某医院新建综合楼项目、某医院置换征地改扩建工程项目为后评价的样本项目（见表1），样本项目建设的主要内容包括有门急诊、医技、住院、及行政后勤辅助用房等。
表1样本项目基本情况
2.2后评价工作
后评价工作按照“独立、客观、公正、全面”的原则，经过对评价项目指标体系的建立及评审、搜集资料、走访座谈、问卷调查、比较分析等工作，对样本项目的实施过程进行综合评价，并通过了专家评审。
3.项目实施中存在的不足
3.1项目建设前期的可行性研究还显不足
样本项目可行性研究报告，都对项目服务半径、需求情况、医疗设备配套等进行论证、调研，但对医院规模扩大后，发展和生存的决定性要素人力资源建设进行论证、研究相对不足。
3.2每床用地面积与国家标准差距大
比较国家标准，在每床用地面积上尚有差距。如，样本项目B每床用地面积与国家标准差84.7平方米，样本项目C每床用地面积与国家标准差67.78平方米。医院扩建靠提高容积率、增加建筑密度来完成，这种此扩张方式最直接的缺陷结果体现是二所医院的绿花率不达标,以致病员无室外专用绿地和休闲空间;加上停车位紧缺，门急诊高峰时段入口处拥挤不堪,这也是市中心地区医院及老医院扩建普遍存在的发展瓶颈。
3.3代建工作的需求沟通及管理存在问题
一是样本项目A通过当时的该区某投融资平台建设，并无不妥。但是该平台再委托又一公司代建，使得实际使用单位样本项目A的需求沟通环节太多，不利于项目实施和运营，也是建设单位与项目单位对代建单位的工作评价褒贬不一的原因。二是样本项目B代建管理、组织能力不足。项目经理轮换多次及人员配备不齐，最直接的体现是项目管理的连续性较差，访谈中对项目实施的主要节点、工期延误的主要原因等描述不清晰；项目竣工移交近2年，竣工资料验收归档、总投资内审乃未结束。三是项目结束后，样本项目B、样本项目C未向业主提交代建工作总结。
3.4个别项目应招标未招标或招标形式不规范
一是样本项目A存在电气设备、投资监理、招标代理应招标未招标情况。二是样本项目A的医用气体、气动物流，样本项目B的幕墙、弱电、消防等专业分包工程采用“邀请”招标形式选择实施单位。由于其投资金额均已超过200万元，应该采用公开招标形式选择实施单位。邀请招标以投标邀请书的方式邀请特定的投标人，排除了其他潜在投标人，不利于招标引进社会信誉可靠、履约能力强、管理水平高的专业分包单位或合格供应商。
3.5实际施工与合同约定工期尚有较大差距
样本项目的施工工期都超过合同约定工期。其中：样本项目A延误工期近5个月，进度控制尚在可控状态。样本项目B延误工期近2年11个月，不但延误工期长，且在监理和施工资料中没有工期延误的原因分析，实施中缺少进度控制方面的具体手段和措施，进度控制处于失控状态。样本项目C延误工期近15个月，扣除世博会半停工、避免影响住院病员休息缩短施工时间的不可抗力因素，实际延误也有7个多月。
3.6建设项目超批准总投资多环节原因造成
样本项目A初步审计总投资超批准的调整概算16.44%，样本项目B结算汇总数超批准的调整概算31.23%，样本项目C审计总投资尽管未超批准的调整概算，但调整概算已在项目竣工后，与原批准概算比对也超6.7%。根据样本项目提交的资料分析，超投资主要原因为：一是扩初设计深度不够。由于扩初设计深度不够，使得概算编制漏项、缺项较多。二是未经批准提高标准。编制概算时为控制总投资，使得有些项目的单价或标准定了偏低，在实施中概算单价无法兑现时，建设单位未经批准提高标准。三是擅自变更设计。建设单位设计方案论证不充分，实施时多处修改，或以其他单位案例为样本，要求本单位项目按其标准进行设计修改。四是涨价及政策调整因素。项目实施时建筑市场人工、材料涨价及政策调整等因素引起的超投资。五是变更核算工作尚有不足。通过内审提交的结算单价和工作量，经审计单位审核都有一定比例的核减率。
4.相关建议
4.1人力规划要纳入项目前期研究范围
近年来，医院建设完成后因人力资源无法到位，使得医院建设目标无法实现的案例不少。样本项目中样本项目A因人力资源未到位，而无法开放950张床位是其中一例(目前开放643张)。因此，进行医院规模扩张建设的可行性研究报告，仅有服务范围，医疗需求的调研是不够的。一定要对医院扩张后的人力资源进行研究，要对医院人员配置、人才的引进和培养、学科建设的梯队形成等进行规划，纳入工可报告评审范围，以保证项目建成后规划目标实现。
4.2医院用地面积要保证停车位及患者专用休闲绿地
如果城市医院在扩建过程中难以满足《综合医院建设标准规范》中每床用地面积指标，采用提高建筑容积率、建筑密度解决医院规模扩张时。应该要做到：一是按相关规定配置机动车位。随着人民生活水平的日益提高和交通设施的不断改善，乘用各种车辆到医院就诊的患者、探视的亲属和健康检查（咨询）者越来越多。只有保证足够的停车位，才能确保医院正常运行秩序。二是保证有足够的绿化用地及患者专用休闲绿地。通过精心的设计、种植和管理绿化用地及患者专用休闲绿地，不仅能为病人和工作人员创造良好的医疗、康复和工作环境，同时对医院的功能分隔、卫生防护、空气净化、减少污染和改善医院建筑用地周围的小气候，都具有十分重要的作用。
4.3完善代建单位工作标准
由于代建单位已成为政府财力投资项目中不可缺少的参建单位，再加上代建工作相对与建设监理、投资监理等工作起步晚，国家和地方还没有完善的管理规定、规范和工作细则等，参与代建工作也无需资质要求。因此，相关管理部门有必要对代建单位的工作标准进行界定和细化，完善代建单位执业要求、授权范围、项目组构成、工作内容和责职、行为标准和规则、完成目标和考核等，以使代建工作责任明确，考核有依据。
4.4严格按照国家和地方有关规定选择参建单位
一是对于参建单位的选择，必须按照国家及地方有关规定执行。对应该招标未招标项目必须给予警示，做到下不为例。二是采用邀请招标必须经有关部门批准。“邀请”招标形式尽管履行了招标，但竞争性欠缺，有悖公开招标的公开、公正、公平的精神，真正实现市场竞争选择实施单位。且邀请招标普遍存在投标报价竞争性不强，不利于达到有效节约投资、降低造价，提高投资效益目的。因此，除非省市地方政府确定不易公开招标的，经过政府部门批准可以进行邀请招标，其他均应该公开招标。
4.5强化施工工期管理，履行合同约定条款
一要科学确定施工工期。施工工期确定要尊重施工实施的客观规律，不能盲目确定工期，要依据工期定额合理确定工期。二要有施工工期管理的具体措施。在按照各方审核通过的进度计划实施时，一旦发生工期延误要及时通过施工监理列会，找到延误原因、明确延误责任、解决延误办法和措施，并形成会议纪要记录在案。三要依据合同进行延误工期索赔。对进度控制不力造成的工期延误进行量化测算，依据合同约定条款进行工期索赔，不能让不了了之成为“惯例”。
4.6投资控制要基于严格设计管理及变更管控
基于设计和设计变更的每一张图纸都涉及到总投资变化，因此，要严格设计管理，做好设计阶段的投资控制。一要管理好设计深度。国家对方案、扩初和施工图设计深度都有明确的规定和要求，建设单位收到各阶段设计图纸时，首先要按照国家相关规定对设计图纸深度进行审核，对达不到设计深度要求的，责成设计单位予以补充，保证设计所对应的估算、概算和施工图预算不缺项、漏项。二要重视扩初设计阶段的投资控制。资料显示，初步设计和技术设计对总投资的影响是75%～95%、35%～75%，因此，要在项目前期的可行性研究阶段引入投资或财务监理进行过程控制，以确保项目估算、概算编制的精准性。三要建立设计变更的审核、报告、批准制度。经过批准的设计规模、内容、标准及概算，不得擅自变更。建议对实施过程中发生的必须变更，经过相关单位审核后，分项概算超批准数5%～10%报行业主管部门审批，投资管理部门备案；分项概算超批准数10%以上报投资管理部门审批。以做到设计变更有章可循。