（武汉体育学院，湖北武汉430070）
摘要：末端病是肌腱、韧带等在骨末端区附着部分发生劳损性损伤的疾病，在运动员中发病率较高。近几年国内外学者对末端病的研究虽有所突破，但有关末端病的发病机制还是缺乏系统的机理研究，在临床上的治疗方面也是各有差异。笔者通过查阅近几年国内外与末端病相关的文献，对末端病的发病机制进行分析和总结，将临床上的相关治疗方法也加以归纳整理，以期为以后该方面的研究提供方向，让深受末端病困扰的运动员得到帮助。
关键词：末端病；发病机制；临床治疗；综述
末端病是骨上末端区由于长期慢性的反复牵拉导致末端区结构发生损伤从而产生一系列病理变化的疾病，是运动损伤中常见的慢性病，好发于运动员人群[1]。发病部位常见于四肢关节，例如网球肘、髌围炎、肩袖损伤、跳跃膝、跟痛症等等，这些都属于末端病的范畴。由于手术治疗会给运动员带来副作用，影响运动员的训练和成绩，临床上一般采取非手术治疗。
1末端病的流行病学特点
末端病的发生率较高，14%的高水平运动员患有此病。从好发运动项目来看，球类运动员患末端病的报道较多，主要为篮球、排球、英式橄榄球、曲棍球、乒乓球和水球等，其中篮球和排球运动员末端病的发生率最高。胡小卫在2010年至2012年对备战2013年全运会的60名浙江省篮球运动员的膝关节损伤进行了调查，其中髌腱末端病的发生率为35.7%，远高于半月板、内外侧副韧带和交叉韧带等软组织损伤。排球方面，马玉河调查了1984年至2001年中国青年女子排球队备战世界青年锦标赛和亚洲杯的82名集训运动员，其末端病发生率为31.11%。作为延续性研究，肖春梅对2002年至2007年90名中国女排集训运动员调查后发现，其末端病发生率仍高达32.93%。从调查结果可知，篮球和排球运动员末端病主要发生在下肢的膝关节处。这两个项目有如此高的发病率可能与以下两点有关：一是篮球和排球项目都要求运动员反复进行跳跃动作，膝关节末端区承受了较大的牵拉力，超负荷的力不断积累，久之导致了末端区劳损变性；二是这两个项目要经常保持半屈膝位动作，若运动员股四头肌力量较弱不足以保护膝关节，该动作下膝关节负荷过大，末端病的出现随之增多。除了篮球和排球项目的高发病率外，乒乓球、英式橄榄球与曲棍球运动员末端病的发生率分别为16%、7.25%和4.38%。现有文献虽未明确报道水球运动员末端病的发生率，但是其产生原因与运动员游泳时打水、转身蹬壁时伸膝、牵拉髌腱及其附丽点有关。因此，在末端病发生率较高的情况下，应多关注球类项目运动员此病的防治。其他一些非球类项目末端病发生率甚至更高。据报道，击剑运动员末端病的发生率高达38.5%，跳水、田径和自行车分别为17.54%、14%和3.81%。击剑项目有如此高的末端病发生率，可能与该运动中频繁使用弓步刺技术，下肢动作爆发性强，髌腱末端区反复过度牵拉有关。另外，U型场地滑雪的末端病发病率虽暂无报道，但是刘强等调查了陆地训练期和雪上训练期运动员膝关节损伤特点，其中髌腱末端病在陆地训练期发生最多（达到18例），雪上训练期仅有1例。该结果可能提示：陆地训练是一个相对完整的体能储备训练期，专项技术训练相对较少，损伤部位集中在下肢的膝关节，股四头肌的练习强度增大和伸屈膝频率增加，易出现局部受力长期过大，以致髌腱末端区劳损变性而产生末端病。这说明，在体能和技术结合类项目中（如冰雪运动等），运动员体能储备训练期更要注意防范末端病的发生从流行病学分析可知：首先，无论球类还是非球类项目，末端病的发生率均较高，高于30%的有击剑、篮球和排球，从事这些项目的运动员要多给予重视。
2末端区的结构
末端区的结构分为主要结构和附属结构两部分[3]。主要结构包括腱、纤维软骨区、潮线、钙化软骨区和骨5个部分；附属结构主要包括腱围、滑囊、滑膜、脂肪垫及止点下软骨或软骨垫结构等部分。主要结构在人体每个部位基本一致，附属结构则根据末端区所处部位和受力的不同而有比较大的差异。我国学者曲绵域等据此将附属结构分成三个类型：滑车型、曲折型、牵拉型。
3末端病的发病机制
由于末端区结构复杂，造成损伤的原因多种多样，临床症状也各有不同，让众多研究者对其发病机制达不到共识。但经过总结归纳这些观点，我们可以归纳出造成末端病发生的两个主要因素：一个是末端区结构的应力性代偿，另一个是末端区局部微循环障碍产生的各种活性因子对末端结构的破坏。这两个因素不是独立存在的，在末端病的发病过程中互相作用互相影响，贯穿着整个发病过程。
3.1末端区结构的应力性代偿
黄吕林等研究发现，在末端病的发病发病初期，由于末端区长期受到反复牵拉，造成末端区塑性改变，实质就是末端区应力性代偿的作用。在运动员日常训练过程中，经常进行大负荷的反复牵拉，造成末端纤维软骨区纤维软骨细胞增多，增加骨内胶原纤维数量，并且增大骨与纤维的接触面积，随着运动强度的提升，软骨细胞合成更多的基质来增加它的抗牵拉力。任何事物都是有度的，当这种负荷超多末端区能承受的范围，就会出现失代偿反应，从而导致末端区病理性结构改变，给运动员带来一系列症状。这些病理变化包括潮线的上涨、增宽、中断；肌腱胶原纤维的波状排列消失，Sharpey氏纤维之间排列着的、呈椭圆形的纤维软骨细胞呈梭形改变。
3.2多种活性因子的破坏作用
很多研究者认为末端区受到长期的大负荷应力作用或者过度训练造成末端区局部微循环障碍是造成末端区病变的主要因素。通过解剖我们可以观察到末端区的血管主要分布于腱区的第二腱束之外，末端区的血供主要来自外部血管和骨髓腔血管的营养弥散作用来供给的。已有研究者通过血管造影技术证明末端区的主要结构血供较差，尤其是腱的中间区域和钙化的纤维软骨区，这些部位的血供来源主要是通过血管的弥散作用。当末端区主要结构处于长期被动牵拉状态时，腱内纤维软骨区的压力增高，弥散作用降低，继发的组织水肿让末端区压力进一步增高；除此之外，这些慢性的损伤也会破坏周围小血管，造成局部的供血不足，长期下去会导致末端区的长期缺氧和营养不足，导致组织坏死，虽然激活的免疫系统会清除吸收坏死细胞，但是如果运动员没有得到充分的休息，继续投身训练，这些因素就会成为末端病变的诱导因素。这一反应过程为：坏死组织、炎症等刺激免疫细胞直接或间接地（如单核巨噬细胞）产生白细胞介素-1（IL-1）、一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）和肿瘤坏死因子-α(TNF-α）。这些生物活性因子在末端病的形成过程中可引起促炎症反应、细胞凋亡、新生血管和肉芽组织的增生等病理反应。
4末端病的临床治疗
目前而言，末端病的临床治疗分手术和非手术两种。由于手术治疗存在后遗症，会影响运动员的训练，给运动员的成绩和职业生涯带来负面的影响。所以国内外一般采取非手术治疗，包括物理治疗，化学治疗，中医传统治疗[9]。
4.1手术治疗
临床上针对末端病采取手术治疗的一般是经过非手术治疗6-9个月没有显著效果的患者，手术的方法较多，一般是切除坏死组织和减压手术。手术方式包括：清除肉眼可见的坏死组织、缺损组织的修补、肌腱减压术、髌腱远端重排列术等等。虽然手术治疗相比较非手术治疗来说，疗效快，能有效减轻患者症状，但多数会改变患者末端区的组织结构，影响组织关节的解剖功能。在一定程度上会降低运动员的运动寿命，给运动员的身体素质和比赛成绩带来负面影响。
4.2非手术治疗
目前而言，国内外对末端病的非手术治疗报道的较多，依据治疗方式的不同原理，我们可以简单的分为物理治疗、化学治疗、中医传统治疗。
4.2.1物理治疗方法
物理治疗是通过声、光、冷、热等物理因子进行治疗的方法[11]，能有效消除局部组织炎症，具有操作简单，疗效显著，并发症少等特点，是患者心理上更愿意采取地一种治疗手段。针对末端病，临床上采用的物理治疗有超声波治疗、体外冲击波治疗、离心训练治疗、激光治疗等等。
超声波治疗能够有效的缓解末端区的疼痛，治疗原理主要是通过它的热作用和空化作用。通过超声波的热作用可以让末端区的受损组织pH值增加，增强酶的活性，降低肌张力，从而达到缓解疼痛的目的；空化作用是指超声波在液体介质的传播过程中产生声压，当负声压超过液体的内聚力时，液体中会出现细小的空隙。这些空腔可以改变细胞膜的通透性，并且改变细胞膜两边钙离子和钾离子的分布，从而加快组织的修复，缓解疼痛。
冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质极度压缩而聚集产生能量的具有力学特征的声波，具有压力瞬间增高和高速传导的特性。虽然冲击波对治疗末端病的机理尚不明确，但是临床治疗效果非常显著。一般认为，当冲击波作用于人体末端组织时，从表皮到肌肉再到骨骼，每一层受到的机械效应是不同的，这些不同的应力作用可以增加局部细胞活性，并且松解了局部病变组织，促进微循环，达到治疗的目的。同时冲击波的强烈刺激作用下，局部组织活性增强，疏通了闭塞的微小血管，改善了局部组织的血液循环。另一方面外冲击波可以刺激局部感受器，产生疼痛神经抑制作用，从而达到镇痛的作用；当冲击波作用于局部损伤的末端组织时，可以促进相关生长因子的表达，改善了局部缺血状态，减轻了患者的炎症反应，可以加速组织的愈合。
离心训练治疗是治疗末端病的一种有效手段，尤其是治疗髌腱末端病，是通过渐进性的离心训练来减轻肌腱末端病症状的治疗方法。具体的训练方案较多，一般采取25°斜面上进行缓慢的离心下蹲的运动方式。研究表明，离线训练能够减轻末端区的疼痛，并且可以刺激局部胶原蛋白的合成，增加肌腱的质量。Pufe等学者的研究认为离心运动可以增加血管中生长抑制因子的生成，从而抑制了新血管的生成，减少了肌腱的变性，最终使肌腱结构得以增强。
激光治疗在运动医学方面的研究慢慢热门起来，末端病一般采取低功率激光治疗。低功率的激光亮度高、方向性好，可以深入组织肌肉，能够产生很好的光化学效应。激光治疗能够促进末端区的蛋白多糖以及Collagen-1的合成，延缓Collagen-3降低，从而修复末端区。激光治疗一般依靠累计效应，并不是越高越好，能量应该控制在合理的范围。
目前而言，运用在末端病方面的物理治疗越来越火热，无创的优点也很明显，容易被运动员以及普通患者接受，但是它对电子仪器的依赖较大，未来可能会加强相关仪器的开发，能让物理疗法更深入更系统的应用于患者。
4.2.2化学治疗方法
化学治疗方法与物理疗法不同，它并非无创，对仪器的要求也低，目前在运动医学方面的应用非常广泛，目前应用于末端病的治疗方法主要有富血小板血浆技术和透明质酸的注射。
富血小板血浆富含高浓度的血小板，能够分泌多种细胞生长因子，如成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子表皮生长因子等等，通过这些细胞生长因子可以调节末端区基质和血管再生来治疗末端病。富血小板血浆注射一般有两种方式，一种是在手术治疗中注射，是手术治疗的一个辅助手段，另一种是直接注射，目前后者一般多见。需要注意的是，富血小板血浆虽然能够分泌多种生长因子，但是由于末端区结构的复杂性，并不能简单的注射这些生长因子到末端区，相反，还会出现负面的作用。有一点需要强调，富血小板血浆和生长因子共用可能会涉及使用兴奋剂，对运动员治疗时要多加注意。国际反兴奋剂组织曾于2010年禁止运动员注射富血小板血浆，又因证据不足于2011年取消禁令。因此提醒我们在富血小板血浆应该在一定的范围内使用，同时化学方法治疗末端病存在着与兴奋剂相关的问题。透明质酸治疗末端病的研究较少，只有几篇文献认可它的疗效。在未来需要多加以研究来探索其中的机理作用。
4.2.3中医传统疗法
从文献和临床上看，运用中医传统疗法，例如针灸推拿等对末端病有显著的效果，作为一种慢性病，中医在治疗末端病有较大的优势。
在针灸治疗末端病的方法中，火针治疗是研究较多的一种方法。火针治疗不仅可以减少末端区由于劳损而导致的细胞凋亡，而且可以修复劳损所致凋亡的细胞，而且可以加速整个末端区组织和结构的修复。
推拿疗法是我国传统康复疗法，有疏通经络、行气活血、舒筋缓急的功效。总结文献，在末端病的治疗中，推拿手法的运用可以缓解体表关节、肌腱。韧带的损伤，并且可以扩张血管，促进病区的血液循环，加快血氧代谢，加速新陈代谢的作用，推拿手法还可以通过改善全身微循环的作用，加强对神经根水肿的吸收，缓解神经末梢的兴奋状态，提升痛阈值，从而达到消炎止痛的目的。用推拿治疗家兔佐剂性关节炎，发现推拿可明显增加血液流动性，降低血液黏度及红细胞聚集，增加血管管径，使血流量增加，推拿组的效果优于药物组。有研究发现，对大鼠力竭训练模型进行推拿尤其是运动后推拿，大鼠血清中的白细胞介素-6(IL-6)明显降低，因此该研究认为推拿可以通过减轻应激反应，减少肌纤维损伤与炎症反应，抑制血清IL-6的升高而减轻骨骼肌的微细创伤，从而减轻延迟性肌肉酸痛症状的出现。推拿手法既可以单独用来治疗末端病，也可以和针灸、中药等其他方法相配合。中药外敷可温经寒、活血化瘀，结合手法按摩，二者相辅相成，达到事半功倍的疗效。此外，推拿手法还可以配合冲击波、微波、康复训练等多种方法，临床上均取得令人满意的疗效。
5小结
末端病是运动损伤中常见的疾病，目前而言，国内外对其发病机制研究尚不完善，临床也大多采取非手术治疗，虽然疗效显著，但是主要作用机理仍不明确，因此，随着细胞分子生物学的发展，我们应该会对末端病局部组织的微观结构和机理反应有更深入的认识，与此同时，我们也要探索中医传统治疗方法对末端病的主要作用机理，这样才能更加有效的将中医传统技术运用于末端病，甚至其他的慢性损伤疾病。
参考文献
[1]于长隆，曲绵域.实用运动医学[M].第4版.北京:北京大学医学出版社2003.500—502.
[2]任凯,龚晓明.运动员腱止点末端病的回顾与展望[J].中国康复医学杂志,2006,21(8):754-756.
[3]陈世益.腱病的基础与临床若干研究[J].国外医学•骨科学分册,2005,26(2):83-86。