南京市浦口医院江苏/南京210000
摘要：目的总结采用各种皮瓣修复足部软组织缺损的临床疗效。方法选取2015年11月－2016年11月足部软组织缺损患者31例，分别采用足底内侧逆行岛状皮瓣、踝前皮瓣、第一跖背动脉皮瓣、对侧内踝上皮支皮瓣、游离股前外侧皮瓣5种皮瓣修复。结果除2例皮瓣远端少量皮肤出现坏死，愈合欠佳，清创愈合外，其余均Ⅰ期愈合，功能恢复良好。术后随访5-15个月，足部外形恢复良好，负重与行走功能正常。结论：足部皮肤软组织缺损的修复，可根据皮肤缺损的部位及创面大小，正确选择不同类型的外科皮瓣，而防止和处理血管危象的发生是取得良好疗效的关键。
关键词：皮瓣修复；足部软组织缺损；临床应用
随着国家现代化工业及运输业的迅猛发展，人们在日常工作和生活中因高能量所致的足部皮肤软组织缺损在临床上很常见，由于该处皮下组织菲薄，缺乏肌肉组织，局部可供转移覆盖创面的皮肤组织有限，修复相当困难。足在行走负重中起重要作用，各种原因造成的足部软组织缺损常伴有骨骼、肌腱等深部组织外露，临床上极其常见，因其解剖结构和功能的特殊性，如何有效地修复创面，控制感染，保全肢体，重建功能，成为创伤骨科医师面临的一大难题。治疗颇为棘手，若处理不当，严重影响下肢的负重与行走功能，只有采用皮瓣修复的方法，才能修复和重建下肢和足部的负重和行走、跳跃等生理功能[1]。本研究选取2015年11月－2016年11月足部软组织缺损患者31例，分别采用足底内侧逆行岛状皮瓣、踝前皮瓣、第一跖背动脉皮瓣、对侧内踝上皮支皮瓣、游离股前外侧皮瓣5种皮瓣修复。种皮瓣修复，效果良好，报道如下：
1临床资料与方法
1.1临床资料
本组31例患者，男22例，女9例；年龄9-38岁，平均年龄23.4岁。损伤原因：电烧伤10例，撕脱伤7例，机器伤8例，车祸伤6例，均于受伤后1～4h来院就诊。左足脱套伤5例，车祸伤致足背及第1-4趾坏死6例，足背软组织缺损13例，足跟软组织缺损7例。皮肤缺损面积为最小为3cm×3cm，最大为12cm×18cm。
1.2方法
急诊病例先行彻底清创，切除所有污染、坏死组织，并修复合并的深部组织损伤；择期病例先彻底扩创，切除周围瘢痕组织及坏死组织，然后根据创伤特点选择相应的皮瓣进行修复。（1）足底内侧逆行岛状皮瓣：本组有8例，以内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点向第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣轴线，旋转轴点不超过第一跖骨颈，皮瓣形状呈网球拍状，用于修复跖内侧及足底前部的小面积缺损。（2）踝前皮瓣：本组有7例，以内外踝连线中点纵行直线为皮瓣轴线，以内外踝尖连线的中点即皮支血管穿出点为中心，以足背动脉足底穿支为旋转轴点，皮蒂宽1～2cm，用于修复足背外侧及拇趾创面缺损。（3）第一跖背动脉逆行岛状皮瓣：本组有2例,以第一趾蹼与内外踝连线中点间的连线为轴线，旋转点在趾蹼近侧跖背动脉与跖底动脉吻合处，皮瓣近端可达跖跗关节，用于修复拇趾创面。(4)对侧内踝上皮支皮瓣：本组有5例，以对侧内踝与胫骨内髁连线为轴，轴点位于内踝上5cm处，用于修复全足皮肤条件差且伴有跖骨头外露，蒂部予中厚皮片覆盖。(5）游离股前外侧皮瓣：本组有9例，以髂前上棘与髌骨外缘连线中点为标点，将皮瓣长度的2/3设计于髂-髌连线中点以远、皮瓣宽度的2/3设计于髂-髌连线中点以外，术中携带股外侧皮神经予吻合。
2结果
除2例皮瓣远端少量皮肤出现坏死，愈合欠佳，清创愈合外，其余均Ⅰ期愈合，游离皮瓣恢复部分痛觉和粗触觉，皮瓣质地好，外形美观，均保持了跖趾关
节功能，能负重行走，足功能满意；供区植皮耐磨，无破溃。术后随访5-15个月，足部外形恢复良好，负重与行走功能正常。
3讨论
足、踝部的血供来源于6个主要血管系统：胫前动脉、胫后动脉的跟骨动脉、腓动脉的跟支、腓动脉的前穿支、足底(跖)内测动脉以及足底(跖)外侧动脉。足底跟部接受来自胫后动脉和腓动脉跟支的双向血液供应；因此当足跟部发生坏疽时往往提示胫后动脉和腓动脉同时出现严重的血管疾病[2]。
足跟部是人体站立时的主要承重点，足跟软组织在解剖上具有特殊性，因此足跟具有耐磨、耐压的特点及稳定、承重的功能。足跟部软组织结构的特殊性决定了其缺损后需要用类似的组织修复才能起到良好的效果。以往用中厚或全厚皮片修复足跟部创面，即使存活也无感觉，不耐磨、容易破损，效果较差。而各种带蒂的轴型或游离皮瓣一般能满足具有一定厚度、具弹性和耐磨性、且带有感觉神经的要求。除2例皮瓣远端少量皮肤出现坏死，愈合欠佳，清创愈合外，其余均Ⅰ期愈合，游离皮瓣恢复部分痛觉和粗触觉，皮瓣质地好，外形美观，均保持了跖趾关节功能，能负重行走，足功能满意；供区植皮耐磨，无破溃。
足部皮肤缺损往往伴有肌腱、骨质的外露，植皮不能成活。在对创面彻底清创的同时还要兼顾尽可能减少对足弓的破坏。选择皮瓣修复成为大多数临床医师的共识。（1）足前底创面皮肤缺损：由于该部位在肢体远端，又是足负重的承重点，如软组织缺损面积较小，可考虑用足底内侧或足底外侧皮瓣转位修复。皮肤缺损面积过大，则考虑游离股前外侧游离皮瓣。（2）足跟：足跟是人体负重的主要部位，该处皮肤缺损，要求用有感觉、耐磨及稳定性能好的皮瓣修复，用足底内侧岛状皮瓣是较理想的修复方法，由于足背皮肤穿鞋行走时常受力摩擦，功能较为重要，一般不选用足背皮瓣[3]。（3）足背皮肤缺损：除非有骨关节肌腱及外露需选择皮瓣覆盖，否则尽量用植皮修复。皮瓣修复足背皮肤缺损可根据创面的大小和部位，选择局部转位皮瓣，如踝前皮瓣、外踝上皮瓣、腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣等；选择游离皮瓣，如股前外侧皮瓣、肩胛部皮瓣等，此类型皮瓣一般皮下组织较薄，与足背皮肤质地较相近，更重要的是取后创面能直接缝合不需植皮，对供区影响不大[4]。
彻底清创关系到手术成败，术前要求创面尽可能洁净，施术时按“卷地毯”方式清除创面污秽及无生机组织，皮瓣修复应选择好手术时机，对急性创伤创面应尽早处理，一般在伤后12h内清创，对界限清楚、创缘组织完整无碾挫者也可一期行皮瓣修复术。术前必须细致检查，对有慢性静脉曲张等疾患者，尽量不用游离皮瓣移植，以免因静脉压较高，回流缓慢而致动脉痉挛，血栓形成，皮瓣坏死[5]。术中应注意皮瓣切取要细心，筋膜层与皮下组织缝合数针，避免分离，影响血运。皮瓣的旋转点不应低于内外踝上5cm，蒂部不能牵拉过紧、扭曲及受压，蒂部的宽度一般不少于3cm。术后常规“三抗”治疗，烤灯照射，严密观察血运，做到及时发现及时处理，以免造成不可挽回的损伤。还应抬高患肢，交腿皮瓣要有妥善的外固定，4～6周经夹管试验血运良好后方可断蒂，仔细观察术后皮瓣的循环状况，正确预防和及时处理血管危象是术后至关重要的措施。术后肿胀与皮瓣下积血是威胁皮瓣成活的重要原因，应予充分引流，而早期进行物理康复训练对足部的功能恢复能够起到积极作用。
综上所述，治疗足部软组织缺损应首先考虑患肢血供可靠，不牺牲主干血管、对供区损伤小，尽可能将创面断裂的神经进行修复，对伤后患肢皮肤感觉功能的恢复将起到很好的治疗效果，外观和质地与受区相似，可以携带肌肉的皮瓣，从而更好地修复踝足部行走、负重、耐磨等功能，达到满意的治疗效果。采用皮瓣修复足部深度创面有助于足部外形和功能的恢复，可根据皮肤缺损的部位及创面大小，正确选择不同类型的外科皮瓣，而防止和处理血管危象的发生是取得良好疗效的关键。
参考文献
[1]阳晟，唐哲明，梁祖建，等．股前外侧穿支皮瓣修复小腿及足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2012,35(3):226-227.
[2]酆波,胡冬煦,张阳德,等.前足部皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中国冶金工业医学杂志,2010,06:625-626.
[3]张燕青,黄仕光.小腿及足部皮瓣修复局部软组织缺损的临床应用[J].解剖与临床,2005,02:149-151.
[4]杨运发,张光明,徐中和.足部大面积皮肤软组织缺损的皮瓣修复临床分析[J].中国美容医学,2010,01:14-16.
[5]李泽龙,蔡习炜,丘立标,陈庆洲,黄宾,唐丽.足跟部软组织缺损皮瓣修复的临床研究[J].南方医科大学学报,2010,06:1472-1474.