（1.辽宁中医药大学辽宁沈阳110031；2.辽宁中医药大学附属第三医院110003）
摘要：由于人们饮食不节、工作压力大、生活负担重等原因，便秘患者的发病率与日俱增，本病不但降低患者生活质量，与此同时也极大程度的影响了患者身心健康。解除本病的困扰是我们急待解决的话题。本文将对直肠粘膜内脱垂所致便秘的相关概念、中医治疗以及西医治疗现状作一简要综述。
关健词：便秘；直肠粘膜内脱垂；中医治疗；西医治疗
直肠粘膜内脱垂是指是指直肠粘膜层单纯套入肠腔或肛管内，往往不超出肛门外缘，在排便过程中或行走、站立时均可发生，主要临床表现以排便困难、费力费时、肛门有坠胀感，阻塞感，排出细条便，在排出粪便后症状仍然存在。可通过肛门指检、肛门镜检以及排粪造影检查来明确诊断。肛门指检：可触及直肠粘膜雍垂，力排时明显，退指时有裹指感；肛门镜检：松弛脱垂的粘膜堵塞肛门镜，患者力排时显著。我们中医学对本病并没有的明确记录，《难经》曰：“病之虚实，入者为实，出者为虚，肛门脱出，非虚而何?”故而现将本病归类于中医便秘中的“虚秘”范畴。
1.中医治疗
中医治疗多采用口服中药汤剂、敷贴熏洗、针灸推拿等具有中医特色的方法治疗本病，中医各治疗方法历史悠久，本法集简单、方便、有效等优点于一身，患者依从性较好，易于接受，并且在临床上也取得很好的临床效果。
1.1口服中药汤剂
本病类属于中医“虚秘”范畴，故拟中药汤剂主要以补中健脾，益气养胃的药物为主，辅以润肠通便的药物，其旨在于升提脾胃之中气，以助其运化有力，使气血生化有源且充盈，气血津液充沛则可使大肠得以濡养，这样才能保持大肠良好的传导糟粕功能，辅以质润多脂的药物，以起到滋阴健脾、益气润肠之功。王文文[1]自拟益气畅便汤内服治疗直肠粘膜内脱垂型便秘50例，1个月后，总有效率达96.0%。周露[2]在观察黄芪润肠汤治疗直肠粘膜内脱垂所致便秘的临床疗效中，将60例符合入选标准的直肠粘膜内脱垂所致便秘的患者随机分组，治疗组30例，对照组30例。治疗组用药为黄芪润肠汤，对照组用药为枸椽酸莫沙必利。结果治疗组总有效率明显优于对照组。莫洁清[3]采用健脾补气润肠汤合注射疗法治疗直肠粘膜内脱垂48例，痊愈36例，显效8例，有效4例，无效0例，总有效率100%，痊愈率75.0%。
1.2针灸治疗
针灸治疗主要是通过刺激经络，从而起到对肛门内、外括约肌起一定刺激的作用，促进收缩使肠道及肛管的血运循环加强，以助直肠粘膜脱垂部分升提复位。长强、百会、次髎作为治疗本病为常用主穴，对于脾虚者针刺气海、足三里、三阴交等。肾虚者针刺关元、照海。席作武[4]经研究发现针刺长强、百会、会阴穴等能够改善肛门括约肌功能，增强患者肛门收缩力。芦织[5]用温针灸治疗气虚型便秘患者20例，有效率达40%。
1.3推拿疗法
推拿疗法是利用自身之外的力量，助肠道蠕动，增加排便感，使粪便排出顺畅。曾家丽等[6]在采用推拿治疗方法下，明显改善了患者便秘的症状，总有效率达90%。卢泽强[7]应用针灸联合推拿治疗便秘患者55例，总有效率达到96.36%，结果显示针灸配合推拿治疗本病效果显著。
1.4贴敷熏洗
敷贴法的运用历史悠久，临床疗效显著。向娟[8]选用中药固脱贴贴敷法取48例患者神穴和长强穴进行治疗，治疗后总有效率达95.8%。结论中药固脱贴贴敷在治疗本病疗效良好。汤亚明[9]在治疗直肠粘膜内脱垂见排便费力、肛门坠胀等便秘症状的患者时，选用五倍子敷贴于脐上来增强临床疗效。熏洗法的主药采用具酸敛固涩之性的药物，如黄柏、乌梅、枯矾、蛇床子等。段琳[10]在总结其导师对于本病的临床治疗经验中，用自拟中药坐浴熏洗方药，方中含有黄柏、王不留行、连翘、芒硝等治疗本病临床疗效较好。
2.西医治疗
现代医学认为，导致本病发生的因素有很多且较复杂。治疗本病的方法包括一般治疗、口服药物治疗、生物反馈治疗、药物注射、手术治疗等。
2.1一般治疗
一般治疗主要是调整患者的饮食、排便习惯，首先，患者应多食用粗纤维含量多的食物，果蔬和粗粮可以增加肠道蠕动，从而促进排便顺畅。其次，多喝水，多饮水可助大肠内的大便质地柔软，从而利于大便排出。最后，加强锻炼，平时可自行练习提肛运动可以起到预防、治疗直肠内脱垂的作用，本运动方式操作比较简单、长期坚持效果明显，建议每天4-5组，每组50下，以自身可接受情况为主。重中之重，要养成良好的排便习惯，排便费劲、费力时，不要用蛮力，以防损伤括约肌功能，必要时可以口服缓泻剂、外用开塞露以助排便。
2.2口服药物
一般治疗无效后，则采用口服药物治疗。口服药物包括：1.促胃肠动力药，通过促进肠蠕动以助提高自发排便有效率，从而缓解排便困难症状，如吗丁啉、莫沙必利。2.渗透性类药，使肠腔粪便软化从而易于大便排出，如乳果糖、聚乙二醇电解质散。3.容积性泻药，可刺激机体建立排便反射，此类药多为纤维素制剂，如果胶、植物纤维素。4.刺激性泻药，长期使用本药，副作用较多，最好临时使用，一般多用番泻叶、芦荟。5.润滑性泻剂，濡养润滑肠道以助顺利排便，如开塞露、蜂蜜等。6.微生态制剂，通过调节肠内菌群从而促进排便，但研究认为疗效有限，如整肠生、丽珠肠乐等。
2.3生物反馈治疗
生物反馈是一种行为疗法，借助于电子仪器将一些不易被人体感知的生理和病理性活动电信号转化为图象、声音等易于感知的形式，反馈给患者，患者根据声音图像形式，有意识地控制自己的活动。通过这种反不断的反馈训练过程，逐渐纠正自身的排便动作[11]。生物反馈训练的目的就是通过训练，使肛门括约肌和盆底的协调运动，纠正直肠感觉阈值，从而达到治疗效果。上世纪90年代的一项研究提到，70%的患者在经过生物反馈治疗后症状得到缓解，复发率较低，表明生物反馈治疗对于直肠粘膜内脱垂导致的便秘有良好的临床疗[12]。林琳[13]等用生物反馈法治疗44例患者，其显效率达47.7%，经治疗后无排便困难症状。Wang[14]观察了50例进行生物反馈治疗的患者，患者自主排便率达64%，并且伴有精神症状的患者得到很好的改善。该法具有操作简单、价格低廉、无痛苦，患者容易接受、无副作用、无需住院治疗等优点，但其远期成效并不理想。
2.4注射疗法
注射疗法就是将硬化剂注射到脱垂的直肠粘膜层，让粘膜组织发生无菌性炎症反应，随即炎性逐渐渗出，进而形成纤维化，并在局部形成硬化粘连，从而使松弛脱垂的粘膜组织萎硬化，粘连固定。柳维[15]采用PPH结合消痔灵治疗直肠粘膜内脱垂患者30例，总有效率达93.3%，治愈率达60%。叶玲等[16]用消痔灵注射液治疗本病，诊治患者148例，其显效率达85.1%。芦斌[17]应用消痔灵注射液治疗38例直肠粘膜内脱垂所致便秘的患者，临床疗效显著。近年来，由于消痔灵注射方法不能严格掌控，导致后期出现肛管弹性较差，管腔狭窄。临床已经逐渐取消应用。
2.5手术治疗
对于半年以上保守治疗无效者可采取手术治疗。对于本病的手术治疗，常用的有：胶圈套扎法、直肠粘膜纵向折叠、硬化注射术，吻合器直肠粘膜环切钉合术[18]。牛煜惠[19]利用PPH联合自拟方治疗直肠粘膜内脱垂性（脾虚气陷）便秘患者30例，总有效率：96.7%，显效率：90%。苏云[20]用折叠缝扎注射术治疗直肠粘膜内脱垂所致便秘患者15例，总显效率达93%。王本军[21]采用PPH术治疗直肠粘膜内脱垂型便秘患者30例，临床有效率93.3%。何开强[22]缝扎直肠粘膜柱状联合直肠周围注射术治疗直肠重度脱垂患者12例，治愈率达91.7%。乔翠霞[23]等利用RPH治疗直肠内脱垂型便秘患者32例，其总有效率为87.4%，本手术方法是近年来开展的一项新技术，通过临床实践和观察发现，RPH术式具有以下优点：套扎过程简单、快捷、节约时间；几乎不会出现术中出血的现象；术后疼痛感轻微；住院时间短，恢复快且不影响正常生活和工作；术后很少出现肛门狭窄、大便失禁等并发症，并且本法不会对直肠及肛管结构和功能造成损害。
3.问题与展望
通过临床实践证明，祖国医学治疗本病具有其独特的方法和疗效，因中医学讲究从整体观念出发，辨证施治，所以不论是在中药治疗、针灸推拿、还是按摩等方面均有其特殊的优势，其中以口服汤药的临床疗效最为显著，不足之处就是近期临床效果不显著，需要长时间坚持施治。此外，针对本病中医诊断标准还有一定的欠缺。现代医学则认为，临床应重视结直肠解剖结构、直肠病理、生理等变化，从而应用药物和手术等进行对症诊治。对于一般治疗及反复的药物治疗的确无效者，则采取手术治疗。在手术方面，虽然临床效果明显近期疗效显著，但由于不能严格掌握手术适应症和禁忌症，术后出现一些副作用还难以避免及控制。因此，这就需要临床医生寻找更为安全、有效、快捷手术改良技术。RPH-4是近年来开展的一项新技术，在治疗出口梗阻型便秘具有很大的优势，首先，弹力线自身具有弹性，这就避免了组织坏死过程中套扎圈的脱落，套扎后的弹力线内径几乎为零，极大程度减少继发性出血的概率。其次，在操作方面，操作平面高，最高可套扎距离肛缘约10cm松弛的黏膜。在其效果评价上，可谓是有的放矢，因其套扎面积大，视野宽阔，对于松弛黏膜进行精确套扎，有效的改善了直肠官腔的内径、和内长度。与PPH术式相比，RPH-4克服了套扎难度大、视野空间小、套扎组织小、深度浅的等缺点，从而提高了套扎治疗的效果，本术式值得推广。综上所述，中、西医治疗本病各具其自身的优势，这就启发我们中西医合璧，互补各自优势，开辟一条效果显著、患者痛苦小、治愈率高、复发几率小、并发症少的治疗方法。根据我导师张焱[24]提出的流体力学理论为依据，Q：流量，R：管腔内径，?：黏滞系数，L：管腔长度，△P：P1-P2管腔两端的压力差，流量（Q）与管腔内径（R）和管腔两端的压力差（△P）呈正比，与黏滞系数（?）和管腔长度（L）呈反比。如果管腔内径（R）过小、压力差（△P）过小、黏滞系数（?）过大、管长（L）过长，都会导致流量（Q）变小，根据泊肃叶定律可见肛管直肠的有效内径、长度、压力差及粪便的质地都是影响粪便排出过程的重要因素。基于这种思路，我们可采用RPH联合中药汤剂治疗直肠黏膜内脱垂所致便秘，RPH手术有效地消除了套叠、脱垂的粘膜，增加直肠的顺应性，增大管腔半径（R）使流量（Q）增大，通过口服中药汤剂能够增加粪便含水量使黏滞系数（?）减小，流量（Q）增大，从而使粪便易于排出。虽然，目前中西医结合治疗本病缺少一些有效的实验研究和效果观察的数据，但是，基于本思路逐步研究探讨，为便秘的防治工作提供了新依据、开辟了新思路，更有助于揭示便秘的发生发展及病因病机。
参考文献
[1]王文文.中药内服配合次髎穴埋线治疗直肠粘膜内脱垂型便秘50例[J].浙江中医杂志，2010，12：894-895.
[2]周璐.黄芪润肠汤治疗直肠粘膜内脱垂所致便秘的临床观察[D].黑龙江中医药大学，2016.
[3]莫洁清.健脾补气润肠汤为主治疗直肠粘膜内脱垂48例[J].浙江中医杂志，2011，08：582.
[4]席作武.针药并用治疗便秘160例临床研究[J].中国针灸，2003，2（11）：649-650.
[5]芦织.温针灸对治疗气虚型便秘的护理干预[J].光明中医，2014，（03）：615-616.
[6]曾家丽，郑平.推拿治疗老年功能性便秘疗效观察及护理[J].甘肃中医2009.22（6）：45-46.
[7]卢泽强.针灸配合推拿治疗功能性便秘55例[J].针灸临床杂志，2014，（11）：27-28.
[8]向娟.中药固脱贴贴敷治疗直肠粘膜内脱垂的疗效观察.[J].亚太传统医药，2016，6（6）：66-67
[9]汤亚明.中医综合疗法治疗直肠粘膜内脱垂80例「J].陕西中医，200829（1）：44.
[10]段琳.赵宝明教授治疗直肠内脱垂所致便秘经验总结[D].北京：北京中医药大学.2013
[11]季新涛，丁义江.生物反馈治疗便秘的现状[J].结直肠肛门外科，2008，（06）：385-387.
[12]BMKawimbe，MPapachrysostomou’ＮRＢinnie’ＮClare，ＮSmith．Outletobstructionconstipation（anismus）mangedbybiofeedback.Gut1991，32，1175-1179）
[13]林征，林琳，张红杰，王美峰．功能性便秘患者社会、心理、行为状况调查及生物反馈治疗效果随访［J］．中国临床康复，2005，9（28）：67-69．
[14]JunWang，Qing-HuiQi，Mao-HongLuo.Prospectivestudyofbiofeedbackretraininginpatientswithchronicidiopathicfunctionalconstipation[J].WorldJGastroenterol，2003，9（9）：2109-2113.
[15]柳维.PPH结合消痔灵注射治疗直肠粘膜内脱垂的临床研究[D].湖南中医药大学，2011.
[16]叶玲，高献明.消痔灵注射治疗直肠内脱垂型便秘148例临床观察[J].中国现代药物应用，2009，3（18）：109-110.
[17]芦斌，聂广军.直肠粘膜硬化剂注射治疗直肠粘膜内脱垂所致的出口梗阻型便秘.2012医学前沿--中华中医药学会肛肠分会第十四次全国肛肠学术交流大会论文精选，2012：295-296.
[18]翁美容，石荣，房栩丞.便秘的中西医治疗进展[J].新疆中医药，2014，（02）：88-91.
[19]牛煜惠.PPH术联合自拟方治疗直肠粘膜内脱垂型便秘（脾虚气陷）临床观察[D].河南中医学院，2014.
[20]苏云，志鹏.折叠缝扎注射术治疗直厮黏膜内脱垂型便秘［J］.中国中西医结合外科杂志，011，7（1）：85-86．
[21]王本军.经肛门吻合器微创环切悬吊术治疗直肠粘膜内脱垂型便秘的临床观察[D].山东：山东中医药大学，2004.
[22]何开强.直肠粘膜柱状缝扎加肛门紧缩并直肠周围注射术治疗直肠重度脱垂12例临床观察[A].贵州省中西医结合学会、贵州省肛肠病医院.贵州省中西医结合学会肛肠学会第五届学术交流会暨新技术新进展学习班论文汇编[C].贵州省中西医结合学会、贵州省肛肠病医院，2012：2.
[23]乔翠霞，张立泽，赵刚.自动痔疮套扎术治疗直肠内脱垂型便秘32例临床观察[J].中国中西医结合外科杂志，2011，17（3）：307-308.
[24]张焱，王欣鑫，杨文雯.流体力学理论在出口梗阻型便秘治疗中的指导意义[J].中华中医药杂志，2016，（11）：4634-4636.