（江苏省丹阳市云阳人民医院江苏丹阳212300）
摘要:目的:分析总结血液透析低血压反应护理体会。方法:对我院2011年9月~2014年9月9862人次血液透析病例的临床资料进行回顾分析。结果:9862人次血液透析中，有2145人次出现低血压，发生率为21.8%。临床表现轻度者.2011人次（93.8%），无任何症状者92人次（4.2%），重度者42人次（2.0%）。结论:加强巡视，定时监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，使用碳酸氢盐透析液，选择低通量、面积小、预充量较少、膜生物相容性好的透析器，严格控制透析间期体重增长，严格控制超滤量和超滤率，选择高钠透析及低温透析，积极改善贫血低蛋白血症，控制感染及血糖，合理安排进食时间，加强健康教育及心理疏导等可有效预防低血压的发生。出现低血压时，静脉推注50％葡萄糖静脉滴注0.9％氯化钠，轻症患者大多很快缓解。
关键词:血液透析；低血压；预防；护理
[中图分类号]R6[文献标识码]A文章编号：
血液透析中低血压反应是血液透析常见并发症，发生率为25%~50%[1]。低血压可影响透析质量，还可诱发心绞痛、心律失常、心肌梗死，短暂性脑缺血发作，甚至意识丧失、心跳呼吸停止，严重威胁患者生命安全。笔者对我院2011年9月~2014年9月9862人次血液透析病例的临床资料进行回顾分析，探讨性血液透析中低血压反应护理体会，现报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料我院2011年9月~2014年9月共开展9862人次血透病例，出现低血压2145人次，发生率为21.8%。其中，男1036人次、占48.3%，女1109人次、占51.7%；年龄36~79岁，平均48岁；均为慢性肾功能衰竭（慢性原发性肾小球肾炎1563人次、狼疮性肾炎47人次、乙肝相关性肾炎36人次、慢性肾盂肾炎8人次、多囊肾18人次、高血压肾病92人次、痛风性肾病8人次，糖尿病性肾病205人次、梗阻性肾病5人次、其他原因6人次）。
1.2透析方法费森尤斯4008B血液透析机，碳酸氢盐透析液，威高F14或威高HF1517R透析器，每周透析2~3次，每次3~4h，透析液流量500ml/min，透析液温度36~37.5°C，钠浓度135~145mmol/L，血流量180~250ml/min，超滤量500~1000ml/h，血管通路为动静脉内瘘或颈内静脉及股静脉单针双腔导管，抗凝剂为普通肝素及低分子肝素。
1.3诊断标准血液透析中低血压是指在血液透析过程中发生的低血压，常表现为三种临床类型[2]：①急性(偶发性)低血压，指伴有症状的收缩压突然下降，收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或收缩压降幅≥20mmHg；②复发性低血压，指至少在50％以上的透析治疗过程中出现低血压，其血压值可参照上述标准；③慢性持续性低血压，透析过程中收缩压始终维持在90～100mmHg。
1.4临床表现血液透析中低血压可发生在血液透析任何时间段，本组透析开始10~30min内发生53人次、占2.5%，1~3h内224人次、占10.4%，3~4h内1856人次、占86.5%，透析结束后发生12人次、占0.6%。血液透析中低血压临床表现轻重不一。轻度者表现为头晕、眼花、面色苍白、出汗、呕吐、打哈欠、腰痛、肌肉痉挛、便意等，也可无任何症状；重度者表现为休克，心绞痛、心律失常、心肌梗死，短暂性脑缺血发作，甚至意识丧失、大小便失禁，心跳、呼吸停止。本组临床表现轻度者2011人次、占93.8%，无任何症状者92人次、占4.2%，表现重度者42人次、占2.0%，其中心绞痛18人次，心律失常17人次，短暂性脑缺血发作7人次。
2.血液透析中低血压发生原因分析
2.1选用高通量、面积大、预充量较多的透析器易发生低血压。透析膜生物相容性较差，透析膜激活补体，产生血管活性物质，使内源性缩舒血管物质失衡，导致血压不稳定[3]。本组有35人次低血压与透析器及透析膜有关、占1.6%。
2.2自主神经功能紊乱：慢性透析患者50％发生自主神经功能紊乱，这是症状性低血压的原因之一[4]。本组有922人次低血压与自主神经功能紊乱有关、占43.0%。
2.3与透析有关的因素：一是透析中的超滤量和超滤速度，当超滤量过大(超过患者干体重的6％~7％或体重低于干体重)或超滤速度过快(超滤率大于毛细血管再充盈率)，就会引起有效循环血量不足，发生低血压，脱水量越多，出现低血压反应也就越多[5]。本组有752人次低血压与超滤量过大、超滤速度过快有关、占35.1%。二是透析液钠浓度和透析液温度，使用低钠透析液病人在透析过程中，血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等物质过多清除，导致血浆渗透压明显降低，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，引起低血压；透析液温度设定超过38°C亦可影响血管的稳定性，导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，外周血管阻力下降，从而引起血压下降[6]。本组有117人次低血压与透析液钠浓度和透析液温度有关、占5.5%。
2.4透析中进餐：进餐使迷走神经兴奋性增强，各种消化液大量分泌，消化系统血管大量扩张，血液重新分布，使得消化系统血液含量明显增加，而有效循环血容量下降，产生低血压[7]。透析前服用降压药、镇静药，可降低交感神经兴奋性，使机体对容量清除缺乏足够的血管收缩反应，外周血管阻力降低，引起低血压。
本组有426人次低血压与透析中进餐有关、占19.9%；有183人次与透析前服药有关、占0.9%
2.5严重贫血、低蛋白血症、营养不良、感染、糖尿病、出血、老龄等亦可引起低血压。本组有84人次低血压与以上因素有关、占4.0%；
3.血液透析中低血压护理体会
3.1加强巡视，定时监测血压、心率等生命体征，一般病人每小时监测一次，对有血液透析中低血压倾向及已经出现低血压的15~30min一次，密切观察病情变化，经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、腹痛、便秘、肌肉痉挛等症状。
3.2使用碳酸氢盐透析液可减少低血压以及头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛的发生。本组均采用碳酸氢盐透析液。对有血液透析中低血压倾向的患者选择低通量、面积小、预充量较少的透析器，采用生物相容性好的透析膜[8]，如聚丙烯脂膜、血仿膜、聚砜膜，可使PGE2释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定及心功能改善。
3.3准确评估并根据营养状况随时调整患者干体重。加强透析患者健康教育，控制透析间期体重增长，应≤干体重的3％~5％。严格控制超滤量和超滤率，防止脱水过多过快[8]，超滤速度先快后慢，以利血浆再充盈。对体重增长较多者，可先单超30~60min，超滤率不超过1500ml，再透析30min，再单超30rain，然后序贯透析，以避免单超时间过长，电解质浓度增高。.
3.4治疗模式的选择：①高钠透析，针对低血压出现时间先后，使用调节钠浓度曲线预防、治疗低血压[9]，在透析开始至结束前30~60min内透析液钠浓度调至150mmol/L，透析结束前30~60min降至135mmol/L，可减少透析中低血压发生；②低温透析，透析液温度控制在35℃~36℃，也可减少透析中低血压发生，有报道透析液温度由37℃降至35℃可使低血压发生率由44％降至34％[10]；③对经常发生血液透析中低血压的患者，可以缩短透析时间，增加透析次数；改用血液滤过；对心功能差、难以耐受常规血液透析的可改用缓慢连续动静脉血液透析或连续静脉静脉血液透析。
3.5透析期间尽量不要进食，对透析过程中进食，合理安排进食时间，最好在血透开始的1~2h进食，限制摄入量，以避免进食引起内脏血流增加、体循环血流量减少而致低血压。对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药、镇静药。积极改善贫血，HB≤10g/L时，注射促红细胞生长素、补充铁剂、叶酸等。纠正低蛋白血症，低蛋白血症腹水患者，在透析过程中输人白蛋白可防止低血压发生[11]。控制感染、控制血糖也可减少血液透析中低血压的发生。透析结束后，嘱患者卧床20~30min后再起床，避免过快坐起或站立，发生直立性低血压，诱发脑、心缺血。
3.6做好心理疏导，消除恐惧、紧张心理，增加病人依从性，配合临床治疗护理。
3.7出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时，及时报告医生并采取相应措施：立即去枕平卧或抬高下肢；停止超滤或减低超滤率，减慢血流量至100~150ml/min[12]；吸氧，晕厥者立即刺激人中穴，牙关紧闭及四肢抽搐者注意保护舌头和穿刺处的肢体，呕吐者，头偏向一侧，及时清理呕吐物及漱口，防止呕吐物引起窒息；提高透析液钠浓度、降低透析液温度；静脉推注50％葡萄糖40ml~100ml或静脉滴注0.9％氯化钠125~250ml，轻症患者症状会很快缓解，对效果不明显者可重复使用50％的葡萄糖或0.9％的氯化钠，如输液量超过500ml血压仍不回升，立即给予升压药，并进一步检查有无其他原因，必要时结束透析。
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收稿日期：2015-10-20