刘冰(辽宁铁岭市中心医院麻醉科112001)
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0103-02
【摘要】目的通过对间断推药与连续输注两种给药方式的比较，观察连续输注硬膜外麻醉的麻醉效果及对循环的影响，并研究其用药量的问题。方法60例行下肢的患者，随机分为A、B、C组。方法硬膜外穿刺置管成功后平卧，给予氯普鲁卡因实验剂量3ml。5min后A组推入首次量15ml，后每间隔45分推入7.5ml作为维持量；B组以60ml/h泵入首量15ml后再以20ml/h作为每小时给药维持量；C组以60ml/h泵入首量15ml后再以15ml/h作为每小时给药维持量，间隔一段时间后分别以针刺法测最高阻滞平面，每间隔10分记录血压、脉搏。每间隔10min记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)及肌松情况。结果A组的起效时间要快于B、C两组，开始时的10min、20min、30min三个时段A、B、C三组的最高阻滞平面有显著差异，A组要明显高于B、C组，B、C两组没有差别，在以后的时间A、B两组的最高阻滞平面没有差别，但A、B两组的平面要高于C组，在循环方面，泵入组要比推入组平稳，没有较大的波动，推入组在给全量后和每次维持给药后都有血压、心率的一过性下降过程。结论硬膜外持续泵入局麻药麻醉能满足下肢手术的要求，且循环平稳，相对于单次推药的用药量偏大。
【关键词】盐酸氯普鲁卡因硬膜外麻醉微泵输入
长久以来，硬膜外腔间断推药一直是硬膜外麻醉的主要给药方式，但在临床上我们也会发现单次将大量局麻药注入硬膜外腔会造成患者血压的剧烈波动。随着微量泵的发明与应用越来越多的麻醉医师采用微泵持续输注硬膜外麻醉，这种给药方式使麻醉更平稳，同时也减少了麻醉医师的工作量，但给药速度与药量临床却缺少一个具体的标准。本实验的目的就是通过对间断推药与连续输注两种给药方式的比较，观察连续输注硬膜外麻醉的麻醉效果及对循环的影响，并研究其用药量的问题。
1.资料与方法
一般资料60例行膝关节镜检术或大隐静脉高位结扎剥脱术的患者，其中男24人，女36人，年龄17～68周岁，ASAI～II级，无硬膜外腔阻滞禁忌症。随机分为推入A组、泵入B组、泵入C组。
麻醉方法患者术前禁食水，按常规操作，左侧卧位，取L2～3间隙行硬膜外穿刺，头向置管4cm。平卧后给氯普鲁卡因实验剂量3ml。5min无异常后A组推入首次量15ml，后每间隔45分推入7.5ml作为维持量；B组以60ml/h泵入首量15ml后再以20ml/h作为每小时给药维持量；C组以60ml/h泵入首量15ml后再以15ml/h作为每小时给药维持量
在给药后5min、10min、20min、30min、45min、90min、120min、180min、分别以针刺法测最高阻滞平面，每间隔10分记录血压、脉搏。三组病人均不给辅助药。当血压下降达基础值的2/3时给予麻黄碱。液体补充用乳酸钠林格，补足生理需要量(2ml/kg)和额外需要。
观察指标每间隔10min记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)及肌松情况(腿不能抬起为一级、膝不能弯曲为二级、踝不能动为三级)。
统计学方法所有数据资料均由SPSS12.0(英文版)统计软件工具完成。组内比较采用配对设计的两样本均数的t检验。组间比较采用成组设计的两样本均数的t检验。结果用均值±标准差(-x±s)表示。P＜0.05为有统计学差异。
2.结果
A组的起效时间要快于B、C两组，开始时的10min、20min、30min三个时段A、B、C三组的最高阻滞平面有显著差异，A组要明显高于B、C组，B、C两组没有差别，在其余的45min、60min、90min、120min、180minA、B两组的最高阻滞平面没有差别，但A、B两组的平面要高于C组。三组病人的阻滞范围均能满足手术要求(见表1)。
在循环方面，泵入组要比推入组平稳，没有较大的波动，推入组在给全量后和每次维持给药后都有血压、心率的一过性下降过程(见表2)。
肌松方面，三组的肌松没有显著的差别肌松II～III。均能满足手术要求。
表1A、B、C三组硬膜外给药法的阻滞情况
*A组与B、C组有显著差别
3.讨论
硬膜外阻滞就是将局麻药注入硬膜外腔使脊神经产生可逆性的阻滞的过程([1]。现在临床上主要采用连续硬膜外阻滞法，但是也有它不完善的地方，如凭借麻醉医师的经验给药，可控性差，单次注药量偏大，近几年来微量泵的出现给硬膜外麻醉带来了一种新的给药方式。本文的目的就是想改变传统的单次推注的给药方式，深入的探讨一下硬膜外持续泵药的麻醉效果。
3.1硬膜外麻醉平面的高低是否与注药速度有关？江学成、胡宁莉等[2]研究了绵羊硬膜外腔快注射与慢注射碘卞明的扩散的研究。结果发现在X线下注射速度与扩散距离无明显影响；在人类，X线和CT[3]技术也显示，硬膜外腔泵输注和推注等量造影济，扩散距离无明显差别。
3.2对循环的影响：在临床工作中我们也会发现首次给入全量以后，患者的血压会有一个低谷期，那么减慢给药速度患者的循环系统会有怎样的变化呢？马君志、张卫等[4]做了微泵持续输注硬膜外麻醉对肿瘤患者血流动力学及皮质醇含量影响的研究，发现注入首次量后，麻醉起效时间泵入组要比推注组长，皮质醇的含量推注组麻醉后一小时与麻醉前比较差异显著。而泵入组无变化。
多项研究[5-10]都表明硬膜外腔微泵持续给药有利于循环稳定的维持，注射速度慢，单位时间内进入硬膜外腔的药量少，压力低，组织渗透吸收入血的可能性少，可降低中枢神经及心血管中毒的危险性。
3.3达到相同的阻滞效果，局麻药的用量是否相同？王卫平等[11]做的连续硬膜外输注给药的临床观察发现，达到相同的麻醉平面推注组要比泵入组的药量小，他们分析是由于泵入组存在药物的叠加作用。但是并没有可靠的实验证实。而我们观察发现硬膜外持续泵药用于下肢手术时，要想维持相同平面，泵入组的药量是要大于间断推入组的
3.4随着麻醉时间的延长，麻醉范围会不会越来越窄呢？初始时各项实验都显示泵入没有推入时麻醉平面上升快，但两者似乎没有统计学差异，但一段时间以后很多临床实验都说明这两种方法是没有差别的，可能是泵入已经达到一种动态平衡，持续泵入时的麻醉效果更好，出现斑点样阻滞的机会更小。
3.5那种药更适合硬膜外持续泵药？一般来说任何一种麻醉药都是可以的，现在临床应用最多的就是利多卡因。利多卡因[12](赛罗卡因，lidocaine，xylocaine)是中等效能和时效的局麻药。最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。但反复用药可产生快速耐药性。近几年来氯普鲁卡因[12]的应用越来越广泛，它是一种起效快、作用时间短、停药后感觉和运动同时恢复的中短效酯类局麻药，和利多卡因比起来似乎更具优势。陈仲群、杨少辉、张素和等[13]人研究发现3％盐酸氯普鲁卡因用于硬膜外麻醉起效快，感觉和运动阻滞效果好，无明显不良反应。较2％利多卡因优。
参考文献
[1]徐启明主编.临床麻醉学.第2版.人民卫生出版社，2006；125.
[2]江学成,胡宁莉.硬膜外阻滞注药速度与硬膜外腔压力及扩散关系的研究.中华麻醉学杂志,1994年01期.
[3]江学成,胡宁莉.硬膜外微电脑输液泵注药与常规推注和滴注给药麻醉的比较.临床麻醉学杂志,1994年06期.
[4]马君志,张卫.微泵持续输注硬膜外麻醉对肿瘤患者血流动力学及皮质醇含量影响的研究.河南医科大学学报,2001年5月第36卷第3期.
[5]李涛.微量泵在连续硬膜外麻醉中的应用.中华实用医学2003年第5卷第9期93页.
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[7]李涛.微量泵在连续硬膜外麻醉中的应用.中华实用医学2003年第5卷第9期93页.
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[9]吴锋耀，周维肖，冯绮云.硬膜外麻醉微泵持续给药法在腹部手术中的应用,右江民族医学院学报，2001年第2期.
[10]陈大云.硬膜外注药速度对麻醉平面的影响chinesejournalofthePracticalChinesewithModernMedicine2004vol.4(17)No2.
[11]王卫平.连续硬膜外输注给药的临床观察.中国新药与临床杂志,2006年12月第25卷第12期949页.
[12]庄心良，曾因明主编.现代麻醉学.第3版.
[13]陈仲群,杨少辉,张素和.评估盐酸氯普鲁卡因与利多卡因用于硬膜外麻醉的效应.实用医技杂志,2004年18期.