摘要：目的研讨超选择性血管造影及动脉介入栓塞技术对急性消化道大出血的诊断和治疗价值。方法 对60 例消化道大出血患者进行动脉血管造影，发现出血征象时超选靶血管并采用不同栓塞材料进行栓塞治疗。结果 60 例血管造影发现出血阳性征象54 例，栓塞治疗60 例，54例立刻止血成功，即刻止血成功率为90%，3 例转外科手术治疗。结论消化道大出血患者及时行动脉造影及栓塞介入治疗是挽救患者生命的重要手段。
关键词：消化道出血；血管造影术；数字减影；栓塞；治疗性
0 引言
消化道出血是重要而常见的临床急症，大量出血是指在数小时内失血量超过1000 mL 或循环血容量的20%[1]，消化内镜是诊断和治疗消化道出血的重要方法，但内镜检查具有一定局限性，特别是空肠、回肠等小肠出血是内镜检查的盲区。在出血原因、部位无法确定的情况下，急诊剖腹探查风险较大，且有一定的盲目性[2]。超选择性血管造影在消化道大出血的诊断和治疗中具有非常重要的价值，尤其是小肠及结肠大出血患者。其主要价值在于直接明确出血部位、出血血管和出血原因，并可即刻行经动脉导管介入栓塞治疗，控制活动性出血。与传统外科治疗相比，经导管血管栓塞治疗各种消化道动脉性大出血具有安全、微创、迅速见效等优势，因此已越来越广泛地应用于临床。我科2005-07/2018-08 对不明原因的消化道大出血患者60 例行血管造影诊断及选择性动脉栓塞治疗, 取得满意的临床效果,现总结如下，旨在探讨血管造影及介入栓塞对危及生命的消化道动脉性大出血的诊断与治疗价值。
1 材料和方法
1.1一般资料
2005 年7 月至2018 年 8 月因不明原因消化道大出血行动脉造影共60 例，其中男38 例，女22 例，年龄4-86 岁，平均62.5 岁。临床表现主要为大量柏油样黑便或暗红色血便及鲜血便,呕血8例，失血性休克46 例，出血量1000-2500 mL, 平均1400 mL。共进行介入手术操作66 次（6 例反复进行2 次介入手术）。
其实，何为“人渣”？人们都各有其标准和判断。有说“人渣”就是社会败类、人类渣滓、下脚料、烂到极点的“垃圾人”，就是自私自利、不择手段、不顾他人、尽占便宜的“自私鬼”，就是无信无义、过河拆桥、恩将仇报、损人害友的“真小人”，就是不知廉耻、猥亵下流、道德败坏、品质恶劣的“小流氓”，就是虚头巴脑、花里胡哨、云山雾罩、没句实话的“白话蛋”；也有说就是文学形象中的泼皮牛二、王婆、阿Q以及戏剧中的娄阿鼠、刁小三等丑角，还有说就是方言说的怂懒奸馋坏的“狗食”、游手好闲不务正业的“二流子”、不明事理不讲道理的“混蛋”、品行不良的“坏蛋”等等。以上这些或综合或侧重的解释，也大都是从道德品行视角评判的。
算法在Window7系统上运行，系统配置为第五代智能英特尔酷睿i7处理器2.40 GHz和8G内存。使用MATLAB软件编写程序并进行了仿真。探测器单元为512个，射线源沿着R=100mm的圆周以ω=2π/s的角速度旋转，在π范围内获取180组投影。进行了两组实验。并给出传统方法和本文方法的校正结果。
1.2治疗方法
采用改良Seldinger 技术穿刺右侧或左侧股动脉成功后，选用5F 超滑Yashiro 导管或RH 肝管及Cobra 导管按顺序行腹腔动脉造影( 投照范围须包括胃左动脉、脾动脉及肝动脉，并进一步超选胃十二指肠动脉，观察胰十二指肠上动脉、胃网膜右动脉) 和肠系膜上动脉( 投照范围包括全组6 组小肠及右半结肠，观察各组小肠、升结肠、横结肠血供情况) 及肠系膜下动脉造影( 投照范围包括左半结肠，观察降结肠、乙状结肠、直肠的血供情况)，并且插管成功后即经导管注入654-215 mL 或罂粟碱30mg、2% 利多卡因溶液10mL，以抑制肠蠕动和血管痉挛。其中腹腔动脉和肠系膜上动脉造影对比剂注入速率为6mL/s, 总量24-36 mL，肠系膜下动脉造影对比剂注入速率为3 mL/s, 总量18 mL。在造影过程中发现可疑出血部位则用微导管行进一步超选择造影。手术过程中观察有无出血的直接征象或间接征象，直接征象为空腔脏器内可见造影剂外溢征，并经久不散，量大者甚至可见肠管染色征；间接征象为假性动脉瘤、动静脉瘘、造影剂浓聚染色、小静脉及毛细血管迂曲、扩张、部分血管密集紊乱、出现静脉回流等。确定出血动脉的部位及内径后，用微导管超选入出血动脉，行大小适宜的弹簧钢圈、微型弹簧钢圈、明胶海绵颗粒、聚乙烯醇颗粒选择组合栓塞，对于造影未发现异常者可根据病史、可疑出血血管并与临床医师讨论后行试验性栓塞。栓塞完毕对出血血管进行多次反复造影确定出血动脉栓塞彻底且无出血征象后，拔出导管、压迫止血、包扎后术毕。
2 结果
2.1造影结果
在“大众创业，万众创新”背景下通过对国内一些省市创客园区及高校双创工坊的研究，调研分析目前我省高职院校基于创客空间的现状及不足，针对问题进行分析解决，整合高职院校专业、师资及周边中小企业资源，构建以专业资源整合为背景，贯穿案例教学、问题探讨、项目拓展三步融合的适应我省高职院校的创客工坊，以创客教育为人才培养模式，整合高职院校专业、师资资源，在“设立多专业多校共享资源”“提供教师培训”“鼓励器材研发生产”“创建创客社区”“创建良好奖励机制”等方面进行研究探讨，促进教育以学生为中心、促进学生间交流合作、推进教育信息化进程、培养学生创新创业思想。
2.2治疗结果
消化道大出血是临床常见的急症，往往因出血量大、出血原因不明和出血部位不能确定而增加了临床治疗的难度[3]。另外由于出血速度快，病情来势凶猛，时常会出现内科药物止血效果欠佳，而外科手术探查存在一定盲目性且风险较高、疗效不确定等复杂局面。及时正确评估消化道大出血的出血部位及原因，对诊断及治疗都是极为重要的。急性消化道大出血时，患者出血量大，没有时间也不可能进行胃肠道准备，采用内镜、胃肠钡餐检查时因为胃肠腔内血液及粪块的遮挡而难以找到出血病变。外科剖腹探查不仅手术风险大，术后患者恢复慢，而且有6%-9%的病例找不到出血病灶[4]。DSA 血管造影应用于胃肠道大出血的诊断与治疗，不但可迅速明确出血部位及判断出血量的大小、出血性质，而且可根据出血部位选用相应的止血方法，创伤小，患者耐受好，手术风险相对可控，已成为治疗内镜难治性胃肠道出血的一种良好手段[5]。血管造影过程中向胃肠道供血动脉内直接高压注入造影剂，不仅可显示各级血管的形态，还可显示出血液的分布、回流或外溢。研究表明，当出血速度达到0.5～1 mL/分，即可显示造影剂外溢征象。但临床上的情况往往复杂多变，当出血量减少、出血停止或由于休克和插管刺激造成动脉反复痉挛及肠道气体和肠蠕动产生的伪影等因素的影响，均会导致血管造影的阳性率降低。本研究60例病例中，血管造影中发现出血阳性征象46 例，直接征象的阳性率达到76.6%，高于文献报道的直接征象的阳性率[6]。分析原因，通过采取以下技术措施可有效提供直接征象的阳性率，如插管成功后，即经导管注入654-215 mL 或罂粟碱30 mg、2% 利多卡因溶液10 mL，可有效抑制肠蠕动和因休克及使用收缩血管升压药后所致的血管痉挛；另外在造影过程中发现可疑出血部位应使用同轴微导管行进一步选择造影，并可适当增加造影剂注射压力及延迟造影时间。为提高血管造影直接征象的阳性率，国外有学者用CO2作为对比剂进行血管造影，他们的结果提示，发现活动性出血的敏感性至少是传统对比剂的两倍。分析原因主要为低黏度CO2极易通过正在出血的血管,并能膨胀成团状外溢,因此能更好的显示出出血的血管[7]。
血管内栓塞止血为消化道出血的主要介入治疗方法。其机理在于通过使用不同类型的栓塞剂栓塞出血动脉，降低出血动脉远端血管压力，减慢血流，同时维持足够的黏膜侧支血流保持通畅，避免缺血。因栓塞的目的仅在于止血，需要尽可能的避免栓塞后靶器官的坏死，从而造成严重并发症，所以忌行毛细血管水平栓塞和栓塞范围过大，并尽可能选用可吸收的颗粒性栓塞剂，以期靶血管术后可再通，恢复正常血供，永久性栓塞应谨慎使用，仅用于侧支血供丰富的区域。动脉造影检查如发现消化道出血的征象，应详细剖析出血部位、范围、动脉的直径、出血速度、侧支循环及相应血管解剖变异等情况，以确定栓塞的程度及栓塞剂种类和大小。对于栓塞剂的选择，本研究提示，选用不锈钢弹簧钢圈及微型弹簧钢圈配合明胶海绵颗粒（500-700 微米），不仅栓塞效果确切，还可以避免过度栓塞过多侧支血管从而防止严重肠壁缺血及肠坏死并发症的发生。明胶海绵为可再通的栓塞剂，不锈钢钢圈亦在临床工作中发现多数可以再通。所以即使栓塞不能成功止血，此类栓塞剂可再通同时不会严重影响胃肠道黏膜的正常血供。对于假性动脉瘤或小动脉的破裂出血，如破裂口较大，单用明胶海绵颗粒栓塞，有可能导致明胶海绵颗粒通过破裂口外溢至血管外，从而导致止血失败或复发。因此,可先用弹簧钢圈或明胶海绵颗粒栓塞后再用弹簧钢圈加强栓塞。PVA 颗粒为永久性栓塞剂，虽然动物实验表明，大于420 um 的PVA 颗粒，不会造成狗的肠道坏死，但大多数学者对其在人体消化道出血的应用，认为大于500 um 的PVA 颗粒较为安全[7],笔者认为在不明确出血部位的情况下，不应采用PVA 等微小栓塞剂栓塞以避免引起肠坏死、穿孔等并发症。除食管静脉曲张出血外，液态栓塞剂禁用于消化道出血的治疗。
3 讨论
3.1动脉造影对于急性消化道大出血的诊断价值
针对上述病变血管栓塞，胃十二指肠动脉、胃右动脉、肠系膜上、下动脉分支出血使用500-700 微米明胶海绵颗粒加微型弹簧钢圈栓塞（图1-6），胃左动脉及胃网膜左动脉出血使用500-700 微米的聚乙烯醇颗粒加微型弹簧钢圈栓塞，脾动脉瘤出血单纯使用微型弹簧钢圈行荷瘤动脉近端远端双重栓塞。6 例造影检查阴性经胃镜发现出血部位后行试验性栓塞。54 例达至立刻止血目的，即刻止血成功率为90%（54/60）。6 例栓塞后仍有大量出血，其中1 例为试验性栓塞术后出血，3 例行第二次栓塞术后成功止血，3 例由于栓塞止血不满意转外科手术治疗，复发率为5%（3/60）。2.3并发症
对于一些无造影直接征象的病例，仍可通过发现间接征象来发现出血部位，消化道出血的间接征象为原发病的血管造影表现，如部分血管密集、紊乱，粗细不均；小静脉及毛细血管迂曲、扩张；肿瘤血管及肿瘤染色；出现静脉回流；血管畸形、动静脉瘘及动脉瘤或假性动脉瘤等。其中血管性病变及肿瘤所引起的消化道出血，大部分表现为出血的间接征象，通过血管造影即可明确出血部位及原因。其中小肠、结肠肿瘤的造影表现各有特征，根据其血供可分为血管畸形型、富血供型、乏血供型三种，血管畸形型表现为供血动脉末端血管呈瘤样扩张；富血供型表现为血管增粗、增多，走行紊乱，呈团片状、伴有明显造影剂浓聚、染色，可见静脉回流；乏血供型表现为供血动脉末端血管有移位，肿块周围染色淡。
3.2急性消化道大出血的介入栓塞治疗
1 例随访期间因失血性休克多器官功能衰竭死亡。2 例胃十二指肠动脉栓塞的患者，术后出现急性胰腺炎，经抗炎、抑酶等对症治疗后治愈。部分患者术后出现暂时性腹痛，经对症治疗后好转。未出现心律失常、重度感染、肝肾功能衰竭、肠坏死及穿孔等严重并发症。
本组60 例患者中，血管造影阳性表现有54 例，阳性率为90%（54/60），其中直接征象46 例，占76.6%（46/60），间接征象8 例，占13.3%（8/60）。出血的直接征象包括：斑片状造影外溢征伴肠管染色（28 例），斑点状造影剂外溢征（18 例）；间接征象包括：动静脉畸形，静脉早期显示（2 例），动脉瘤（1 例），肿瘤染色（2例），静脉回流（2 例），局部血管密集、粗细不均（1 例）。造影证实出血部位，胃十二指肠动脉出血16 例，胃左动脉8 例、胃短动脉6例，脾动脉2 例，胃网膜左动脉4 例、结肠中动脉6 例，右结肠动脉4 例，肠系膜下动脉8 例，其中5 例为胃大切术后吻合口出血，3 例为十二指肠溃疡修补术后出血。
因较多文献报道及临床实践表明，急性消化道大出血行血管造影显示出血直接征象的阳性率往往只有50%左右，由于较多的患者在造影时往往处于出血的间歇期，动脉造影时经常无阳性征象的发现，此情况下试验性动脉栓塞在保障安全的前提下，则可成为一种可尝试的一种治疗措施。对于有明确的动脉性消化道出血病史，且一次性出血量较大，可导致血压改变或致休克的患者适用于试验性栓塞。栓塞前最好能行胃镜或肠镜检查明确存在着可导致出血的病灶。试验性栓塞适合于胃十二指肠动脉、胃左动脉、胃右动脉、胃短动脉等侧支循环较丰富的上消化道动脉供血血管。因为供应胃、十二指肠的动脉血管大多侧支循环比较丰富，栓塞后即使不能有效止血，因为侧支循环的快速建立，不会造成被栓塞胃和肠黏膜的缺血坏死。而肠系膜动脉出血时，若未发现明确出血部位，禁行试验性栓塞，因肠血管多为终末动脉供血，侧支代偿不丰富，存在较大的肠缺血性坏死风险。本组7 例患者行急诊胃镜检查均明确为胃或十二指肠有活动性出血，动脉造影呈阴性表现，经行试验性栓塞后6 例患者取得了即刻止血的较好疗效，1 例患者止血失败。再出血的原因与试验性栓塞的相对盲目性，出血血管侧支代偿的栓塞不到位及凝血功能等有关。
评估量表是一种预测、评估、筛选压疮高危人群的工具，根据我院收治患者的实际需求，改良压疮风险评估量表具有实用、直观等特点，且该评估量表内容清晰、操作简单，可降低护理人员的工作强度，从而提高评估正确率[5]。本研究结果显示，对照组患者压疮危险因素评估正确率明显低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组患者的压疮发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实改良压疮风险评估量表效果显著，有利于压疮规范化管理，达到患者安全管理目标。
在介入治疗过程中，需要注意以下几个要点：①介入治疗前的急诊胃肠镜检查及全腹部CTA 检查，对明确消化道活动性出血部位的初步判断及介入治疗前的针对性血管造影有较大的帮助及指导作用；②腹腔动脉或肠系膜上、下动脉插管成功后，即经导管注入适当剂量的654-2 或罂粟碱及2%利多卡因溶液，可有效抑制肠蠕动和血管痉挛，从而可在一定程度上提高血管造影直接征象的阳性率；③对所有出血血管均需彻底栓塞（包括侧支血管），且尽量超选择性栓塞，以最大程度的避免误栓及肠管坏死等并发症[8]；④空回肠和结肠侧支循环少，为避免栓塞造成肠坏死，栓塞程度应严格控制在肠系膜末级动脉弓和直动脉近端，而且栓塞范围需要严格控制，应控制在栓塞4～5 支直动脉的范围内，尽量避免过度栓塞；⑤对于胃肠镜明确胃、十二指肠或直肠有活动性出血征象的病例，如动脉血管造影呈阴性，必要时根据实际情况可行试验性栓塞，试验性栓塞后即使有时不能达到止血的目的，可以减低出血灶血流压力为手术止血赢得时间。
对于不明原因、不明部位且内外科治疗效疗欠佳的急性消化道大出血，及时行动脉造影及介入栓塞治疗是挽救患者生命的重要手段，正确及时发现及评估出血的责任血管和根据出血血管选择合适的栓塞剂和用量进行血管栓塞是治疗成功且避免胃肠道坏死并发症的关键。
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Emergency Interventional Embolization for Massive Gastrointestinal Hemorrhage
HUANG Bin
(Department of Radiology, Liuzhou Chinese Medicine Hospital, Liuzhou Guangxi)
ABSTRACT:Objective Study on the value of superselective angiography and arterial interventional embolism in the diagnosis and treatment of acute gastrointestinal bleeding. Methods Arterial angiography was performed in 60 patients with massive gastrointestinal bleeding. When the bleeding signs were found, the target vessels were superselected and embolized with different embolic materials. Results Among the 60 cases, 54 cases were found to have positive signs of hemorrhage by angiography, and 54 cases were treated with embolization. The success rate of immediate hemostasis was 90% and 3 cases were transferred to surgery. Conclusion Arteriography and embolization are important methods to save patients' lives.
KEY WORDS: Gastrointestinal hemorrhage； Angiography； Digital Subtraction； Embolization； Therapeutic
中图分类号：R573.2
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.007
本文引用格式：黄斌.消化道大出血的急诊介入栓塞治疗[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):17-18.
作者简介：黄斌（1975-），广西柳州市中医院放射科，副主任医师。
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