马丽梅(柳州市人民医院检验科广西柳州545006)
【摘要】产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌的耐药性正逐年增强，而由于重症监护室（ICU）收治的患者病情危重、住院时间久、免疫功能低下且大量使用抗生素，产ESBL肺炎克雷伯菌的多重耐药性问题在ICU更加严重。通过ICU产ESBL肺炎克雷伯菌的药敏谱的研究表明：产ESBL肺炎克雷伯菌对青霉素类和头孢菌素类的大部分抗生素的耐药性高，且呈现多重耐药现象；其对亚胺培南的敏感性最高，应将亚胺培南作为首选药物；另外，对头孢哌酮／舒巴坦、头孢西丁、头孢吡肟和阿米卡星也有较高的敏感性，可以考虑作为治疗药物。
【关键词】ICUESBL肺炎克雷伯菌耐药性
【中图分类号】R446.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0344-02
近年来，随着大量抗生素在临床上的广泛使用，临床分离的革兰氏阴性菌对抗菌药的耐药性正逐年增强。ESBL的产生正是革兰氏阴性菌耐药的最主要原因之一。因此，产ESBL肺炎克雷伯菌的耐药性问题经常影响ICU患者的预后疗效。本文主要探讨ICU产ESBL肺炎克雷伯菌的药敏谱研究进展，现综述如下：
超广谱β-内酰胺酶（ESBL）是以灭活窄谱和广谱头孢菌素、单环类抗生素及抗革兰氏阴性杆菌青霉素等抗生素为特征的β-内酰胺酶，可由质粒传播，在细菌间传播扩散，并且呈现多重耐药现象。ESBL的检出率正逐年升高，多数国家的ESBL检出率在15%左右[1]。肺炎克雷伯菌为革兰氏阴性菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体免疫力下降时，进入人体可引起肺炎、尿路感染、败血症、伤口感染、脑膜炎等多种疾病[2]。据报道，产ESBL肺炎克雷伯菌株检出数量大约占肺炎克雷伯菌株分离总数的50%[3]，这些菌株耐药性正逐年增强，因此，选择合适的抗生素是治疗关键之一。
ICU因收治的的患者多病情危重、住院时间久、免疫功能低下、治疗和监护的侵入性操作多并且且大量使用抗生素，其医院内感染的发生概率明显高于普通病房，其中最常见的感染部位是下呼吸道[4]。因此，治疗ICU产ESBL肺炎克雷伯菌的抗菌药选择问题成为影响患者预后的关键，关于产ESBL肺炎克雷伯菌的耐药性实验也不断被研究报道。
实验对象主要是从ICU送检的标本中分离出产ESBL肺炎克雷伯菌，细菌的分离和培养实验参照文献[5]进行，利用全自动微生物鉴定仪对分离的细菌进行鉴定,药敏试验采用纸片扩散法进行药敏试验，全程操作和结果判读严格按照美国临床实验室标准化委员会制定的标准执行，并用质控菌作质控[6]。
结果显示ICU分离的肺炎克雷伯菌检出产ESBL的检出率达72.1%，明显高于报道的38.5%[7]，这是由于ICU患者病情重时间长，大部分医生经验性使用广谱头孢菌素，尤其是广泛应用第三代头孢菌素，对肺炎克雷伯菌产生的选择性压力增强，导致了超广谱β-内酰胺酶为适应抗生素的选择性压力而发生和发展[8]。
产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南最为敏感，敏感率高达100%，对头孢哌酮／舒巴坦、头孢西丁、头孢吡肟和阿米卡星也有较高的敏感率，分别为92.6%、83.3%、72.2%和83.3%[9]。因此，应该将亚胺培南作为治疗ICU产ESBL肺炎克雷伯菌感染的首选药物，头孢哌酮／舒巴坦、头孢西丁、头孢吡肟和阿米卡星作为次选药物[10]，普通病房选择临床抗生素治疗ESBL菌感染时也应该考虑应用这些抗菌药。
还有研究表明，产ESBL肺炎克雷伯菌对妥布霉素和卡那霉素的耐药率为51.0%和56.8%，对其它抗生素的耐药率基本在70%以上[11]。产ESBL肺炎克雷伯菌基本上对所有的头孢菌素类和青霉素类以及单环菌素类耐药，但对头霉素类、碳青霉烯类和加酶抑制剂复合药物部分敏感[12，13]。
据国外许多研究表明，随着MIC(Minimuminhibitoryconcentration)值的降低，广谱β-内酰胺类抗生素治疗产ESBL细菌感染的失败率逐渐减低[14-19]。产ESBL菌携带的耐药基因有多种，其质粒往往携带氨基糖苷类[20]或喹诺酮类，因而对多种药物交叉耐药。所以不应该在ICU治疗产ESBL肺炎克雷伯菌时完全限制使用广谱β-内酰胺类抗生素，而是可以根据MIC值选择用药。
临床医师和实验室人员因对产ESBL肺炎克雷伯菌有客观且充分的认识，根据药敏谱掌握超广谱β-内酰胺酶的耐药特性，而不能因为偶然表现改变临床用药合理规范。根据产ESBL肺炎克雷伯菌的药敏试验，菌株对一、二、三代头孢菌素和青霉素类抗生素都有很强的耐药性，但产ESBL肺炎克雷伯菌对这些抗菌药也有一定的敏感性，如果考虑这些有敏感率的药物，可能在临床上就会延误病情，尤其是在患者为重的重症监护病房。美国临床实验室标准化委员会在2001年规定，如果遇见产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素类、青霉素类及单环类等抗生素药敏试验显示敏感，报告的时候也应该标注耐药[21]，而不能以敏感处理。因此，在临床监测时及时显示超广谱β-内酰胺酶对这些抗菌药敏感，也应该报告耐药，并严格按照药敏谱上的耐药特性，合理规范的用药。
在治疗产ESBL肺炎克雷伯菌的时候，临床上虽然建议选择头霉素类、碳青霉烯类和加酶抑制剂复合药物等药物，但是也临床医师对抗生素的选择应有充分的认识和考虑。例如头霉素类抗菌药常常使超广谱β-内酰胺酶菌产生诱导酶，增强其耐药性，所以在治疗产ESBL肺炎克雷伯菌感染时应该联合氨基糖苷类抗生素。还有报道发现已经有产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药，因此在选择抗生素时也应该轮换使用，减少其耐药性产生。
综所上述，ICU产ESBL肺炎克雷伯菌的耐药现象严重，根据药敏谱研究结果合理使用抗生素，才是控制耐药率增长的关键所在。因此，实验室人员应该对产ESBL肺炎克雷伯菌有充分的认识，加强实验室检出，防止在医院扩散；临床医师应掌握产ESBL肺炎克雷伯菌的耐药特性，规范合理使用抗生素，以控制耐药性增长。
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