肖梦媛徐昕涌（遵义医学院563000）
【摘要】探讨羊膜的解剖与保存以及在眼表疾病中的运用，特别是在翼状胬肉切除术中的运用。
【关键词】羊膜眼表疾病翼状胬肉
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）07-0074-02
翼状胬肉在我国已越来越多见，单纯切除后容易复发，近年来越来越多眼科医生把羊膜应用到治疗原发性或复发性翼状胬肉中，均取得了很好的预期值，大量基础与临床实验提供了充分的证据，本文将羊膜移植的机理、特点及临床应用现状做一综合阐述。
1羊膜的解剖特点与保存
羊膜（amnioticmembrance,AM）是人体中最厚的基底膜，位于胎盘的最里层为无血管、无神经、无淋巴的组织，薄而透明，大约厚0.02-0.05mm。在电镜下，Bourne[1]将其分为五层：上皮层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层，基底膜含有大量不同的胶元，主要为i、iii、iv、v、vii型胶原、纤维粘连蛋白和层粘连蛋白等成份。
剖腹产后立即取得无乙型、丙型肝炎病毒，梅毒及爱滋病病毒感染胎盘，在层流罩下，用含50ug/lm青霉素，50ug/lm链霉素，2.5ug/lm二性霉素及100ug/ml新霉素的平衡盐溶液浸泡25分钟，取出上皮面朝上，平铺在含0.45um微孔的硝酸纤维素滤纸上，剪成3.5cm×4cm的大小后卷起并用线绑紧。有很多种方法可以保存羊膜，常见的方法有：①新鲜羊膜：把处理好的羊膜储存于dmem培养基中，放在4℃冰箱里保存，24小时内使用。②深低温冷冻羊膜：把处理好的羊膜置于混合储存液内，此种混合液需按无水甘油与dmem原液1：1体积比配置而成，放在-80℃冰箱内保存，2周后使用。③纯甘油保存：把处理好的羊膜放入100%纯甘油中，4℃冰箱保存24小时后移至另一个100%纯甘油中，继续4℃冰箱保存，2个月可用。④环氧乙烷保存：将制成的羊膜置于100%纯甘油中脱水24小时后，密封，环氧乙烷消毒6小时，4℃冰箱保存[2]。
2羊膜移植的生物学及免疫学特点
1940年roth首先将羊膜应用在眼科领域中，但由于没有解决挛缩及溶解问题，此技术没有推广，直到1995年Kim成功采用低温保存的羊膜重建眼表后，羊膜重新回到人们视野，被公认为一种革命性改进的生物材料。近来研究表明羊膜具有以下多种生物性能：①促进上皮化：羊膜在再上皮化过程中充当了基底膜的角色，这与羊膜本身的特性密不可分：羊膜所含的4型胶原，5型胶原及1、4型层粘连蛋白基本与角膜成分相同，使上皮修复为环境更接近正常环境。羊膜一旦被结膜上皮覆盖,就与结膜下组织密不可分。因此,也可起到改善外观的作用。②低免疫源性：羊膜不表达HLA－A，B和DR抗原，不会引起机体免疫排斥反应，同时表达HLA－E，G（负向免疫调节因子），维持羊膜的低免疫源性。羊膜上皮分泌的EGF，bFGF，IL－1ra，IL－10等能促进多形核中性粒白细胞凋亡，而该细胞是参与炎性反应的主要炎性细胞。羊膜还可通过分泌PEDF抑制角膜新血管生成。③旁分泌效应，羊膜能分泌：bFGF，EGF，TGF，KGF，HGF等生长因子[3-4]，这些生长因子具有促进视网膜色素细胞的增殖、结膜上皮细胞增殖、抑制瘢痕形成、增加细胞的能动性、营养角膜神经作用[4]。④抑制炎症和新生血管：羊膜含有基质金属蛋白酶(MMP)及金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP)。TIMP和MMP二者相互作用相互抗衡，相互作用在抗新生血管化和间质纤维化过程中发挥重要作用。羊膜还可以通过抑制白细胞介素的表达、调整炎性趋化因子表达、诱导多核白细胞凋亡，降低角膜MMP的表达，减轻角膜炎性反应。⑤抑制纤维化：羊膜能抑制TGF的mRNA表达来抑制纤维母细胞活化进而减轻瘢痕形成，而TGF又是成纤维化中最重要的细胞因子之一。
3羊膜移植在眼科领域的应用
3.1重建角膜、结膜表面
近年来，国内外均有报道利用[5-7]羊膜移植治疗不同原因引起的角膜上皮缺损或溃疡，可以减轻疼痛及改善角膜上皮，并取得了肯定的疗效，当溃疡面较深时，可用多层羊膜覆盖使加膜表面光滑。化学烧伤或热烧伤急性期时，羊膜移植可以加速角膜及结膜正常上皮话。
3.2青光眼
1998年Fujishima等[8]报道了难治性青光眼可以用小梁切除术联合羊膜移植，应用强力霉素抑制瘢痕形成,将羊膜置于巩膜瓣下,效果理想。Budenz等也报[9]道了治疗青光眼术后滤过泡漏采用羊膜移植，治疗效果令人满意。
3.3义眼台植入
刘文斌[10]斌用羊膜包裹义眼台植入，可以减少排斥反应。
4翼状胬肉的概述及其在治疗上的探讨
翼状胬肉是睑裂部球结膜与角膜上一种翼状角膜纤维血管增生组织，会严重影响视力及外形的眼表性疾病。目前治疗方法有单纯手术切除、手术联合结膜移植、羊膜移植、纤维蛋白胶替代缝线治疗等。单纯手术切除具有高复发率[11]，复发性翼状胬肉手术效果不佳，手术联合应用联合丝裂霉素方法副作用大[12-13]，而自体结膜、角膜缘干细胞移植虽然安全性高，但复发率也高[14]。
5羊膜移植在翼状胬肉中的应用
目前，由于对羊膜这种新型的生物材料研究的越来越深入，而且显微技术的广泛开展，羊膜移植在原发或复发翼状胬肉治疗也越来越多，效果也得到肯定。多名我国学者均报道了应用羊膜移植的良好疗效：朱乃建等发表了19例（19眼）应用羊膜移植治疗翼状胬肉无复发的报道[15]。蔡方荣等报道38例（42眼）应用生物羊膜治疗翼状胬肉仅有1例（1眼）复发[16]。朱丹等报道25例（25眼）应用生物羊膜治疗翼状胬肉，23例取得成功，仅2例复发[17]等等。研究表明[18]，羊膜移植联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉其效果更好。Shimazaki[19]报道在复发性翼状胬肉切除后用羊膜移植创面，得到较好的修复效果。但是术中应注意：①分离结膜时，尽量薄(不要带结膜下组织)，先内后两侧用无齿镊轻提结膜边缘使之有一个张力，用剪刀分离，从外向内，不然会偏厚。②羊膜应牢牢固定于巩膜表面，必要时可追加几针于浅层巩膜，但应注意对膜基质层与内直肌的损伤。③羊膜植片的大小应合适。④术中应注意止血，特别是在羊膜缝合时，过多的积血易影响羊膜的存活。止血时，尽量不要烧灼，可以在取结膜瓣的时候用肾上腺素棉球止血，临床上因为病人的特殊体质，可能会激发免疫反应，引起角巩膜溶解。
总之，羊膜具有低免疫源性，旁分泌效应，抑制炎症和新生血管，抑制纤维化等功能，而且取材容易，来源广泛等众多优势，可用于眼表重建特别是治疗翼状胬肉，在眼科中具有极佳的市场应用潜力及科研价值。
参考文献
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