胡云张天赐胡亚婷胡浔(江西省九江市第一人民医院332000)
【中图分类号】R454【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0448-02
【摘要】目的改进PICC封管手法及采用尿激酶封管在化疗间歇期中的运用。方法2011年1-10月，采用1ml注射器抽取尿激酶稀释液（0.5ml生理盐水含尿激酶5000u）缓慢推注PICC导管进行封管，使尿激酶稀释液在整个化疗间歇期（不需输液）保留在PICC管腔，防止管腔堵塞，从而使患者在整个化疗间歇期内不再常规冲管且能保持导管的通畅。结果采用新手法对15例33次PICC导管运用尿激酶封管显示，尿激酶封管能维持PICC管通畅长达22d，平均15d，通畅率达93.9%，无感染无出血发生，患者封管前后检测外周血出凝血（DIC）各项指标变化无统计学差异。结论肿瘤患者化疗间歇期，采用新手法运用尿激酶封管能维持PICC导管通畅，经检测对患者出凝血系统无影响，无不良反应。
【关键词】尿激酶PICC封管手法化疗间歇期
前言：肿瘤患者由于治疗周期长,化疗药物毒性强，反复外周穿刺带给患者极大的痛苦，且一旦外渗易导致组织炎性坏死。PICC插管为肿瘤患者提供了一个无痛的静脉化疗途径[1]。PICC操作已日趋成熟,导管后期维护成为关注的焦点,如果护理不当将导致堵塞、脱管、破裂、感染等而致意外拔管,不仅给病人造成身心痛苦和经济负担,而且会增加治疗难度[2]。在置管过程中，如何正确地选择封管液种类、剂量及封管液推注方法是留置成功的关键[3]。针对这种情况，我们对PICC封管手法改进、封管间隔的时间延长进行了临床研究。一般成人用12500／ml肝素钠溶液5ml[4]行脉冲正压式封管，每周2-3次肝素钠液冲管，间歇期内需要冲封管6-9次；新方法采用１ml注射器抽取尿激酶稀释液（0.5ml生理盐水含尿激酶1.25万u）缓慢推注PICC导管进行封管，使尿激酶在整个化疗间歇期（不需输液）保留在PICC导管的管腔内，防止管腔堵塞，从而使患者在整个化疗间歇期内不再常规冲管且能保持导管的通畅。大大方便了患者，降低了患者的医疗费用，延长了导管的使用时间。
1对象与方法
1.1一般资料
2011年1-10月，九江市第一人民医院肿瘤科，带有PICC导管（经肘正中贵要静脉置入，保留时间1-6个月，平均3个月）化疗间歇期无明显出血倾向的肿瘤患者共15例，其中男8例，女7例,年龄38-68岁，平均58岁。
1.2方法
患者本次化疗完成出院时采用１ml注射器抽取尿激酶稀释液（10000U尿激酶加生理盐水4ml,配制为1ml/25000U的尿激酶溶液）。使用尿激酶封管前先以生理盐水10ml常规行脉冲式冲管,然后根据导管型号和容积,向PICC管腔内注入配制好的尿激酶溶液(等于导管容积的量,0.4～0.5ml)[5]缓慢推注PICC封管，使尿激酶在整个化疗间歇期（不需输液）保留在PICC管腔，防止管腔堵塞。整个化疗间歇期不再冲管和更换肝素帽，外周换药示范指导患者家属在家或在就近医院、诊所进行。患者再次入院行下一程化疗时，给予PICC常规换药，取下肝素帽，回抽4～5ml血弃之，常规生理盐水冲管，更换肝素帽后用常规肝素液封管备用。
1.3观察指标
患者出入院前后查血液出凝血系统（DIC）各项指标，观察其封管前后的数值变化。随访患者化疗间歇期在家休养时有无不明原因发烧（排除感冒等因素）、PICC置管处及肢体有无红肿热痛等症状，有无不明原因出血或外伤后出血不止等情况。患者再次入院后及时给予PICC管换药，观察有无局部感染及出血等异常情况，检查PICC管是否通畅[6]。
1.4统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计处理。所得数据以均值±标准差表示，组间比较采用ｔ检验，p值＜0.05为有统计学意义。
2结果
本组15例33次PICC管尿激酶封管，其中有14例31次在化疗间歇期PICC维持通畅；2例回抽不通，经尿激酶溶栓后再次通管成功。在此期间患者无不明原因发烧、出血、置管肢体红肿热痛发生。再次入院后初次换药时发现PICC置管点轻微发红、无明显疼痛1例，其余均无异常发现。尿激酶PICC封管前后，外周血液DIC各项指标数值对比，差异均无统计学意义（表１）。
表1PICC尿激酶封管前后外周血液DIC检测
项目封管前封管结束
ＰＴ12.9±0.6311.90±0.63
ＡＰＴＴ25．46±2.0028.85±5.52
ＴＴ18.1±1.1818.85±2.22
Fbg3.7±0.383.34±0.84
血小板计数132.50±6.15128.30±1.14
3讨论
长期以来,肝素封管一直被临床广泛使用,而尿激酶多用于导管堵塞时的溶栓,但在封管中的应用少见报道。尿激酶作为一种高效血栓溶解剂广泛应用于各种急性血栓患者的溶栓治疗，若应用不当或过量会导致人体各部位、器官出血的严重后果，故其在浓度、剂量、用法上都有严格限制。目前，尿激酶在PICC的应用主要用于血液堵塞管腔（24h内）后的溶栓通管，效果满意[7]。有报道用尿激酶5万U联合肝素钠12500U配制液3ml对血液透析管封管（使药物停留在管腔而不进入血液循环），效果较好，也未见明显不良反应[8]，但封管时间未提及.我们对PICC封管手法改进、封管间隔的时间延长进行了临床研究，为准确注入尿激酶的剂量，采用1ml注射器抽取尿激酶稀释液，并且缓慢推注。运用尿激酶稀释液封管，准确按照管腔容量封管，使封管液药物仅留置在管腔内，再次输液前先回抽PICC管腔内含尿激酶药物的血液弃之，药物不进入血液循环，故患者均未出现出血现象，经封管前后血液DIC各项指标数值比较无统计学差异。注意事项:充分做好解释工作,使患者了解使用小剂量尿激酶在化疗间隙期封管目的,取得配合，严格执行无菌操作,减少因感染导致更换导管;在进行封管时一定要按照导管标示的容积推注封管液量;封管前用适量生理盐水冲洗动静脉导管,冲洗及封管时注液速度不宜过快,并迅速夹闭导管,形成一定正压,防止血液反流;确保药效,尿激酶应放在冰箱内保存,现用现配。[9]在化疗间歇期，使用此种封管期内，无需冲管，不更换肝素帽，PICC管始终处于密闭状态，减少了细菌侵入的机会，均未发生导管相关性血流感染；PICC穿刺点的外周换药相对简便，配置的中心静脉置管换药包，经指导示范后患者可以在家自行每周一次换药，极大的方便了患者，减轻了轻了患者和家属负担。
4结论
由于化疗具有周期性，根据所需化疗方案的不同，间歇期长短不一，如何使用最小的药物浓度，达到最佳的封管效果，尽可能减少封管的次数，减轻患者的负担，是我们今后研究的方向。由于本组样本数较少，其安全性和效果尚需进一步观察。
参考文献
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