1.镇江市急救中心江苏镇江2120032.南京传统中医门诊部江苏南京210036
摘要：通过对《贺季衡医案》的研读，从“秉承昔贤经旨，注重调理脾胃”、“博览旁稽深学,注重临床实效”、“用药轻灵，照顾脾胃”、“气阴论治，调理脾胃”、“温补脾肾，得阳始运”、“气香宣透，醒脾运湿”、“药疗食疗，启发胃气”等七个方面介绍了孟河马派之丹阳支干创始人贺季衡的脾胃学术思想，冀对临床有所裨益。
关键词：贺季衡孟河医派脾胃学术
贺季衡（1866～1933），单名钧，一字寄痕，江苏丹阳县人，清末民初杰出的临床学家。14岁（光绪五年即1879年）拜于孟河御医马培之先生门下，受业六年，深得其嫡传。学成归里后，悬壶于丹阳城内。他医术精湛、治学严谨、论治精当、活人无数，凡经治病证疗效显著，危重者每能化险为夷，对于沉疴痼疾，亦能如实以告，故就医者门庭若市，于清光绪二十六年（1900）前后声名鹊起，民国初年医名大振，来自大江南北的就诊者络绎不绝，致使“船只塞河、旅店爆满”，当时丹阳流传“不经贺季衡诊治，死不瞑目”的佳话；慕名前来拜师者纷至沓来，而就学者门生亦遍及沪宁线各地，当时堪称江苏省中医界之佼佼者（《贺季衡医案·序》1页），以致“门墙桃李、蔚然成林”。贺季衡先生熟读医家名著，勇于实践探索，以治脾胃及疑难杂症著称，其医学临床经验广为流传，培养出许多卓有成就的中医人才，开创了孟河马派之支干，形成丹阳贺氏医学流派，其所传弟子达36人，著名者有张泽生、颜亦鲁以及嫡孙贺桐孙等，有《贺季衡医案》传世。本文就江苏科学技术出版社1983年7月第1版《贺季衡医案》，将其脾胃学术思想进行小结如下：
1秉承昔贤经旨，注重调理脾胃
贺氏熟谙经典，少年便有心于医学，就塾于其史霞衫公处,习读《内经》、《本草》。14岁至孟河习修,他天资聪颖、勤奋好学,马培之遂将其所有珍方秘籍一一传授[1]。贺氏生平酷好博览群书，对中医理论，务求融会贯通，又能博采众方。昔贤吴鞠通有云“不死于病，而死于医，是有医不若无医也。”其不仅引此箴言告诫及门诸生，并能以之律己（《贺季衡医案·序》2页）。惟经典著作烂熟于心，吃透精神，方能信手拈来，指导实践。
脾为后天之本，胃为水谷之海，二者共为五脏六腑精气生化之源。孟河医学特色之一即是注重脾胃的调理。先生临证，十分注重调理脾胃。如其对“于术”的使用，颇有体会，认为于术具有和中益气、开胃补脾之功，重用可以代参（《贺季衡医案》58页）。李杲在《脾胃论》中就曾有“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之所由生也”的记载。脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，但其虚弱之性仍可以后天调养弥补。贺氏强调培后天以补先天，非脾胃健运，不克有济（《贺季衡医案》295页）。当风涛既定之后，其后遗症难以速效，这在预料之中，容当缓图渐复（《贺季衡医案》173页）。缓图者，多以益气健脾为主，如中风篇中洪女案以益气养荣、化痰通络善其后。
2博览旁稽深学,注重临床实效
贺氏平时博览群书、博采众长。他的床头几边及随到之处都堆满列家医著，以供随时翻阅。他还常常勉励学生:“学无止境，医学精微深奥，非浅者所易窥”;“医术微奥，系人生死，不可不慎”。其医术精湛，治学严谨，注重临床实效。每每诊治患者，必先详询病情，细微末节，不厌其烦；切脉之后，则静心思考，才从容开方，并审视三番，再授方抓药。如此这般，每天日诊量多达百余号，且经他医治者，无不奏效。尤为可贵的是，立法处方师古而不泥古，医治病人善据实立断，用药配伍随机应变，胆大心细，恰到好处，其宝贵的治学精神、医术思想和临床经验，造就了马派贺氏医学支流，开创了丹阳中医流派之先河。
他十分重视临床实效，在长期的医疗实践中，不断探求脾胃学术真谛，善于运用脾胃学术理论诊治疾病，辨证准确，论治精当，积累了丰富的临床经验。
2.1重视舌苔，识证精准
贺氏临证五十余年，临床经验十分丰富，常从脾胃论治，能将错综复杂的病情条分缕析，辨证立法，精确认证，应手取效，还能如实地判断病势，估计预后。其在辨证中十分重视舌苔的变化。舌苔是由脾胃之生气上熏，胃津上潮，凝聚于舌面所生。如章虚谷在《伤寒论本旨·辨舌苔》中说：“舌苔由胃中生气所致，而胃气由心脾发生，故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草地。”人以胃气为本，胃气之变可以影响全身脏腑、气血、经络，而苔又是胃气熏蒸所化，故望舌苔变化可以推测病邪的性质，病位的深浅，邪正的盛衰。
①脘腹痛。如王男案，腹痛后达背俞，每痛虽口舌干槁，但舌苔白腻满布，故断其为“非热渴也”。治法以“以温通为先”，及其痛止两日再发，白腻之苔“已化其半”，改用通阳散结、下气豁痰。待其腑气迭通，白腻苔“十去其九”，仅留“胃气未和”，肠腑积蕴将清，则用运中化浊，以善其后（《贺季衡医案》115-117页）。
②痢疾。如诸葛男案。本例辨证重点，在于观察舌苔的变化。其八诊以前，舌苔多为由白腻转为灰腻，继则复由灰腻转为白腻，中间未有宣化之机，可见湿浊蕴积，中阳被困，难以开朗于廓然。所以本例治法，大半均以温化为主，五进附子理中汤加减，都是以舌苔表现为依据的。本病获效的关键，在于辨证明确，立法坚持温化、温通，直至“阴霾四散，离照当空”之际，方才转用“升清降浊”以善其后（《贺季衡医案》44-48页）。
③霍乱。如杨男案，本例初诊见“舌苔白腻满布，舌心灰黑两条”，始投通阳化浊。晚诊见“舌苔白腻渐腐”，进五苓、泻心合法，冀能阳回化热；及至夜半见阳微阴盛之势，改投附子理中与回阳救急汤加味，以挽垂绝之元阳。药后果见中阳渐回，见“舌白转黄，舌根灰黑”，前法既效，原方略增分利化浊之品，连续三服。“阳已全回”，见“舌苔前端已化，后半之腻黑未脱”，“当此际也，宜删去辛温，略参清养和中之品为是”。于是风涛告定，见“舌根黄（应为黑）腻亦步化”，“温补转宜删之，刻当调胃，和化其余浊”。待至“舌根黑苔全部退化”，方用培补阴气之剂以善调其后（《贺季衡医案》28-32页）。
④暑湿。如李男案，“始由腹痛起见”，经治疗“大腑亦通，且有结粪”，到“大腑迭通”，本案全程证治，即与一般暑湿为病的传变有所不同。本病后期两投侧重于苦温芳化之剂，主要是依据舌苔的变化而忽略脉象（“不足为凭”），舌苔的变化：白滑-白腐-白腻三个过程，说明虽“大腑迭通”，而舌苔不见松化，湿浊弥漫显见，收效的关键即在于此（《贺季衡医案》11-12页）。
2.2当机立断，治分先后
病情紧急者，须不拘常法，果断处理，以防生变，故案中常有“不宜再生枝节”、“毋令再生波折”之语。设立法犹豫，选药不能精专，或是仅投一服，而不能急起直追，则沉疴难立挽于一旦。当风涛已定、化险为夷之后，再为缓图。
①霍乱。如杨男案见有阳微阴盛之势，改投附子理中与回阳救急汤加味，药后果见中阳渐回，前法既效，原方略增分利化浊之品，连续三服，“阳已全回”。本病治疗关键在于见有阴盛阳微的危急之机，能当机立断，毅然选用回阳救急之法。当风涛已定、化险为夷之后，“刻当调胃，和化其余浊”，积湿已清后再用培补阴气之剂以善调其后（《贺季衡医案》28-32页）。
②虚损。如李男案见有久咳失音，咽关肿痛，又增便溏，是肺脾肾皆虚，上中下俱病。故首用“劳者温之”为法，意在先温脾肾以止下利，待其利止，再投滋下润上之法，以使水升火降，咽痛自平。本例下利与咽痛并见，下利属于脾虚，咽痛才属少阴虚火，若不先治脾，而用滋肾润肺，势必有碍中州，使利更甚。可见虽同具此症，而治之先后，却是取效之关键所在（《贺季衡医案》275-276页）。
2.3中焦论治，剥蕉抽茧
贺氏所诊病例大多病程缠绵，盘根错节，所谓“病来如山倒，病去如抽丝”。如湿温病殷男案，湿温延经一月，仍为里蕴痰热湿浊，通降失常，故立法仍为苦辛通降，宣化湿浊为主，方用小陷胸加枳、朴、姜、蔻等，使其中焦湿浊导化，邪从肠腑而去。二诊时，便虽通而寒热复起，其为遏伏之湿邪层层外达可知，所谓“剥蕉抽茧”者殆属于此类。处方从原法加葛、芩外透里清，因湿浊弥漫，另服辟瘟丹，促其未尽之湿浊宣化。贺氏对湿温病处于湿浊遏伏方盛之际，除苦温芳化之煎方外，每加用辟瘟丹磨服，可获相得益彰之效（《贺季衡医案》8-9页）。
小陷胸汤是为痰热互结于心下，致成小结胸证而设。柯琴在《伤寒来苏集》中说：“用黄连除心下之痞实，半夏消心下之痰结，寒温并用，温（痰）热之结自平，瓜蒌实……用以为君，助黄连之苦，且以滋半夏之燥，洵为除烦涤痰开结宽胸之剂。”黄连配半夏为清热化痰，和中消痞之良品，瓜蒌实一药兼具清热、化痰、宽胸、散结之功，为主药；加枳、朴、姜、蔻等以助导化中焦湿浊从肠腑而去之力，或从原法加葛、芩外透里清，诸药合用使湿邪层层外达。
3用药轻灵，照顾脾胃
3.1剂量轻盈
孟河医派临床用药的重要特色之一便是用药精炼，主张轻可去实，“四两拨千斤”，不宜乱施重剂，尤其是苦寒，倘若用量太重，恐其损伤脾胃之气。这一方面决定于南方人的体质禀赋，另一方面有助于药物全面发挥作用，避免资源浪费。
3.2重视炮制以及药物引经
贺氏非常注重药物的加工炮制，别具一格，通过特殊炮制起到调补脾胃的作用。如黄疸篇冯男案中，用姜汁炒党参、米泔水炒于术等，其参、术用不同制法者，是既用其“培中”，又防其碍湿，是为两全之法（《贺季衡医案》81-82页）。如噎膈篇中用人乳磨沉香、蜜炙陈皮等，是为行气而不耗气；用米焙西洋参，是为行气而不滞气；用荸荠汁浸半夏等，是为化痰积而不伤津；用吴萸炒白芍等和胃止呕，使滋而不腻，泻不伤正（《贺季衡医案》135-140页）。
贺氏非常重视引经药的应用。引药又称引经药，在处方中属辅药范围，引药是引导处方诸药到达疾病所在部位的药物，古代各名家对引药的应用一直很重视......贺季衡先生善用东海夫人为药引(据笔者考评东海夫人即淡菜)......中医处方很讲究药物的配伍，主药与辅药相互依存，不可或缺，只有两者有机结合，才能共收治疗疾病之功......引药在中药处方中有不可代替的作用[2]。贺氏在治疗消渴王男案中，患者以肾阴日耗、胃有热结为主，故以滋水凉胃为法，用玉女煎加龟版、东海夫人治之。消渴用东海夫人，东海夫人即淡菜，为滋阴之妙品，作药引颇佳（《贺季衡医案》218-219页）。东海夫人用在这里，实为滋肾水、养胃阴、清胃热和引药之用。
贺氏对引经药的应用有独到的体会。如对荷叶的使用。荷叶为睡莲科多年生水生草本植物莲的叶片(初发于水面之嫩小荷叶称荷钱),叶柄为荷梗,叶与叶柄相接处的部分为荷蒂(又称荷鼻),三者俱可入药......近现代名医贺季衡等多喜用荷叶......荷叶性平无毒,气清香,味微苦涩,入肝、胆、脾、胃、心、肺、大肠等经,具有清解暑邪、轻宣透邪、升清降浊、醒脾开胃、止血散瘀、降脂减肥等功效。该药虽似平淡,但其轻清、轻宣、轻散、轻透、轻升、轻降之性,却可以轻去实,以轻御重,用之中的,往往会收到意想不到的效果,临床切切不可忽视[3]。如贺氏在治疗暑湿步男案中，患者暑湿蕴中，用荷叶一角升清化浊（《贺季衡医案》10-11页）；在治疗痢疾用荷叶升清降浊，在《贺季衡医案》痢疾门13案中,即有12案用荷叶（《贺季衡医案》36-58页）。
3.3配伍谨严
先生立法处方，配伍周密，布局谨严，常从方剂的药物组成与配伍意义而取法。
①活用回阳救急之法。如在霍乱杨男案见有阴盛阳微的危急之机，毅然选用回阳救急之法，以挽垂绝之元阳，果见“中阳渐回”、“阳已全回”。贺氏对回阳救急汤配伍的理论指导是“追回垂绝之元阳，非参、附、姜、桂莫属，若真阴欲竭，非熟地五味不可。其回阳救急汤中用五味子者，即仿其阳一回，而阴又随竭之弊。”可见其在立法处方中，是师其法而不执其方，定主、辅，布局谨严（《贺季衡医案》28-32页）。
②善用药对，运中化湿。如苍术配白术。在《贺季衡医案》痢疾门13案中,即有5案用炒茅术（即苍术）或茅术炭配炒白术（《贺季衡医案》36-58页）。在《贺季衡医案》黄疸门8案中,亦有4案用炒茅术（即苍术）配炒白术（《贺季衡医案》68-82页）。如在痢疾张男案中,患者血痢月余，脉沉细，独舌苔砂白无津，阴土虽伤，肠腑湿浊尚重，故于苦寒分化法中用茅术炭，合炒白术以运中化湿，使脾健湿化，且可无伤津之弊（《贺季衡医案》43-44页）。
《玉楸药解》：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。”《本草崇原》：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用。”苍术辛苦温，归脾胃经，炒炭制其辛香燥烈之性，存其燥湿健脾之功。白术苦甘温，归脾胃经，炒用缓其苦温之性，取其补脾益气之效。两者合用，补运相兼，运中化湿，且可缓其伤阴之弊。
茵陈配苍术。在《贺季衡医案》黄疸门8案中,即有7案用茵陈配炒茅术（即苍术）（《贺季衡医案》68-82页）。如赵男案，本例病证特点，主要是湿热酝酿与阴土中伤并存，因此在用药方面，着眼于茵陈与苍术的配伍，即苍术得茵陈则有化湿之功，而无伤阴之弊。
③对症用药，颇具特色。噎膈篇何男案（《贺季衡医案》135页），贺氏将丁香与郁金并用，以增行气降逆之功。“十九畏”中曾有“丁香莫与郁金见”之说。其对这一说法的体会是“相畏并投，其功用相得益彰。”验证临床，确信其言之不诬。
还有善用红曲治赤痢（《贺季衡医案》55页），在患赤痢兼有胃纳不佳者，用之尤为适宜。红曲是用粳米饭与曲母同盦而成，性味甘温，能活血、消食、健脾、化湿，治赤白痢、产后恶露不尽等。重用“于术”，认为它具有和中益气、开胃补脾之功（《贺季衡医案》58页）。专用佩兰治脾瘅，《内经》以其口甜，称为“脾瘅”，仿《内经》“治之以兰，除陈气也”之意，故加用新鲜佩兰（《贺季衡医案》291页）。
④善用古方或师其法。贺氏用“黑膏”或师其法而不用其方治疗“热邪内蕴，暑湿外蒙，充蔽三焦”，此可谓善用经方。如治暑湿病李女案，先后采用豆豉与鲜生地、薄荷与鲜石斛同杵，是为辛透与甘寒并用之法，使能透邪而不伤津，护阴而不留邪。
豆豉与鲜生地合杵，方名“黑膏”，出自《肘后方》。贺氏根据病情，灵活运用，有的是用原方，有的是师其法而不用其方（如薄荷与鲜石斛同杵）。其取舍即根据化燥与伏邪的轻重程度而定。说明贺氏立法用方，遵循规矩，而又不泥于规矩（《贺季衡医案》12-13页）。贺氏在治疗温热病时，重视保护阴液。
3.4剂型多样，时常合用
除丸、散、膏、丹、煎剂外，还根据病情采用代茶剂，如鲜芦根泡汤代茶等；搽鼻剂，如万应锭磨搽鼻孔等；外洗剂，如治霍乱浴方；拍粉方止汗；便秘润肠方；咽痛吹药散；搽席疮方；牝疟外熨方；牙痛、目疾贴药方；外障、目疾点药方；喉痹、外科贴敷方；喉痹含化方等等。还有剂型合用，如汤丸结合治便秘。
4气阴论治，调理脾胃
胃为阳土，喜润恶燥；脾主运化，全赖脾气的推动，脾阳的温煦和推动。故《临证指南医案》说：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳（燥）土，得阴自安。”这里的“阳”是指阳气，即包括脾阳、脾气。因此，在调理脾胃时，应从重视调补脾气和滋养胃阴来论治。贺氏在治疗疾病时常从调理脾胃入手，从调补气阴论治，以益气理气、滋养胃阴为法。
4.1益气养阴，培补后天
脾为后天之本，胃为水谷之海，二者共为五脏六腑精气生化之源。先生临证，注重脾胃，善用“于术”，颇有体会，认为于术具有和中益气、开胃补脾之功，重用可以代参。黄疸病几乎必用茅术，以培中化浊。如治戴女案（《贺季衡医案》56页），患者年届八旬高龄，阴土两衰，脾胃升降失常，生化之源日乏，胃纳减少，食之无味，脾不能为胃行其津液，故治疗首以益气养阴、调肝补脾为主，兼以清暑升阳；次用升阳益胃，以使脾胃复其升降功能；其后以恢复阴土之伤为主，兼以益气生阴。
4.2调中养胃治疗久病气阴两伤
病久不愈，多耗伤脾胃气阴，影响纳谷；反之，气阴两伤，又影响到疾病之恢复。如肺痈患者，肺胃阴伤，立法以滋养肺胃之阴为主，清热败毒为次；治邹男久痢（《贺季衡医案》51页），痢后脘闷纳呆，胃纳未复，治以调中化浊；治刘男中风（《贺季衡医案》176页），症情挟杂，立法不易，但其要在胃中清气失和，故治宜调畅中宫，鼓舞胃气。
4.3泄热存阴，以防生变
前贤有谓：“存得一分津液，便有一分生机”，温病后期，热入营血，每多损耗胃阴，故当滋养胃阴，兼清余热。如治任男温邪三候案（《贺季衡医案》15页），久热化燥，津阴俱伤，若不亟用大剂甘寒救阴，势必真阴干涸，虚风内动。又如李男秋邪两候案（《贺季衡医案》24页），胃阴已耗，故后两诊中，均以滋阴清热善后。
治谢男风温两旬案（《贺季衡医案》4页），出现肺胃热盛，化燥伤阴之象，故投三石汤之微苦辛寒，以清肺胃之热，当机立断，泄热存阴，以防生变。药后，热减而津生。
4.4滋水清金，以泽胃燥
消渴总属肾虚胃热，湿火煎熬津液所致也，徒恃清补，则其热无由解化，故治当注重清胃滋阴（常用玉女煎法）。或肾胃之阴，为湿热所耗者，又当滋肾养胃，兼清湿热（常用知柏地黄丸法）。
4.5疏肝理气和胃治疗肝胃不和
阴土固伤，中阳失运，肝木犯胃克脾，则成肝胃失和之证，临床所见病症变化多端，而于脾胃疾病（反胃/呕吐/脘痛/噎膈/泄泻等）、妇科疾病尤为常见。故当疏肝和胃，运中通下。有痰浊交织者，兼以理气化痰。
5温补脾肾，得阳始运
脾肾分别为先后天之本，脾阳不运，食入则化为痰浊；肾不纳气，冲气上逆，则夹痰浊阻肺而成喘促之证。观贺氏治余男高年气喘案（《贺季衡医案》97-99页），分析其处方配伍，即皆为温补脾肾而设，或温肾纳气与温运中阳并用，或温中回阳与扶脾助运并用，以使肾气摄纳，脾阳敷布。
如霍乱杨男案（《贺季衡医案》28-32页）见有阳微阴盛之势，改投附子理中与回阳救急汤加味，药后果见中阳渐回，守法续服，“阳已全回”。如虚损李男案（《贺季衡医案》275-276页）为肺脾肾皆虚，首用“劳者温之”为法，意在先温脾肾，再投滋下润上之法。若不先治脾，而用滋肾润肺，势必有碍中州。故先温脾肾，中阳得运乃取效之关键。
6气香宣透，醒脾运湿
宣透醒脾法，多为芳香或清香之品，气香轻清宣透，引邪外出，升发清阳，醒脾运湿，用药醇正，不伤正气，是孟河医学脾胃学术思想特色之一。贺季衡善用宣透醒脾法，治疗脾胃病。常用药物有荷叶、荷蒂、荷梗、藿香、佩兰、大豆卷、黑料豆等。
《贺季衡医案》共录痢疾病例13例，用荷叶12例，用藿香2例，轻宣透邪、升清降浊；共录霍乱病例2例，用藿香2例，用荷叶2例，用荷梗1例，升发清阳，透化湿浊；共录温热病例6例，用藿香4例，用荷叶2例，用荷蒂1例，症见脘闷烦扰、呕吐下利等，醒脾运湿，清透邪热；共录湿温、暑湿病例5例，用荷叶2例，用藿香2例，用大豆卷2例，气香清透，宣化湿浊；共录疟疾病例8例，用荷叶3例，用大豆卷1例，宣化和解伏邪；共录黄疸病例8例，用荷叶3例，用藿香1例，用黑料豆1例，宣中化湿；共录脘腹痛病例4例，用荷鼻（荷蒂又称荷鼻）1例，用黑料豆1例，醒脾开胃；共录反胃呕吐病例5例，用佩兰2例，用藿香2例，芳化湿浊。运用宣透之法，可除中土气滞，则清气自升，脾运复来，浊阴自降。老年人患脾胃病，临床很难处理。年老之人，阴常不足，清则碍脾，燥则助热，甚难着手，故药当轻清宣透，常用药物有荷叶、荷蒂、荷梗、藿香、佩兰、大豆卷、黑料豆等祛暑化湿、鼓动胃气、醒脾助运，祛邪而不伤正。
7药疗食疗，启发胃气
如风温鼻衄，可吃鲜梨；秋邪生燥，可吃荸荠；咳嗽痰鸣，莱菔汁冲；肺痈用糯米姜枣汤，温养肺胃之气；麻痧过后，可食甘蔗；雪羹汤（荸荠、海蜇）滋养胃阴等等。
综上所述,贺季衡尊崇经典,博采众长,治疗疾病尤重脾胃,对脾胃病的病机、辨证与立法、选药，均能条分缕析、衔接谨严、丝丝入扣，对中医脾胃学说有独特的理论见解和丰富的临床经验。以上只是对贺季衡脾胃学术思想的粗略总结，实难概其整体脾胃学术思想。作为临床大家，贺氏立足实践，敢于创新，探讨病机精辟透彻，组方谴药新颖实用，疗效卓著，对后世医家有积极的指导意义，对其精深的医学思想蕴涵应该进一步加以整理与研究。
参考文献：
[1]许济群,贺玥.贺季衡先生生平简介[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2016,5(3):173-174
[2]胡一中,毕灶龙.引药在中药处方中药理机制浅析[J].现代中药研究与实践,2017,11(2):63-64
[3]姜兴俊.荷叶（含荷蒂、荷梗）古今应用概说[J].中国中药杂志,2015,22(6):374-378