苗林李华珍
（广西医科大学第四附属医院心内科广西柳州545005）
【摘要】目的分析急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊介入治疗时间及其延误原因。方法回顾性分析93例急性ST段抬高型心肌梗死并行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者资料，并采用Logistic分析延误因素。结果胸痛程度、胸痛病史与院前时间延误相关(P<0.05)，首次心电图时间、医患沟通时间、转运导管室时间与院内时间延误相关(P<0.05)。结论胸痛程度和症状是否间断是影响患者及时就诊的主要原因，首次心电图记录、医患术前沟通和转送导管室等时间是延长门-球时间主要因素。
【关键词】急性心肌梗死介入治疗时间延迟因素
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0046-03
急性ST段抬高型心肌梗死是目前威胁人类健康和生命的主要疾病，具有起病急、进展快、致残率和死亡率高的特点。我国每年约50余万人死于急性心肌梗死，并且发病人群呈年轻化趋势。急性心肌梗死的主要治疗策略是尽早恢复冠脉再灌注，其中急诊直接PCI因血管开通率高，并发症少而成为首选方案[1]。我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[2]建议，急诊门-球时间在90分钟以内，文献报道[3]院前急救时间控制在120分钟以内。但临床工作中，只有极少一部分急性心肌梗死患者能在可接受的时间窗内实现再灌注治疗。绝大多数患者受多种因素影响，均错过较佳治疗时机或未行紧急再灌注治疗，严重降低了患者的治疗效果及远期预后。本文结合我院实际情况，探讨本地区影响急性ST段抬高型心肌梗死救治的相关因素。
1对象与方法
1.1研究对象及入选标准回顾性分析我院2013年3月至2014年6月就诊于广西医科大学第四附属医院心血管内科、发病在12h内的93名急性ST段抬高型心肌梗死患者。入选患者必须具备以下条件：年龄＞18岁，有反复胸闷、胸痛症状，12导联心电图相邻两导联ST段抬高至少0.1mv，心肌酶升高。所有患者均行急诊PCI，均符合再通指标。
1.2资料收集患者的基本信息，包括性别、年龄、职业、发病地址、既往有无胸痛病史、有无高血压和糖尿病史、胸痛程度（轻、重）、症状是否间断、来院方式、付费方式，入院后情况，包括接诊医师（初级、中高级）、首次心电图记录时间、医患术前沟通时间、转运至导管室时间。
1.3相关术语的定义院前时间是指患者发病时间与到急诊科的时间差值，超过120分钟为院前时间延误。院内治疗时间是指就诊时间与球囊开通冠脉时间的差值，超过90分钟为院内时间延误。夜间发病是指晚22时到次日凌晨6时发病。
1.4分析治疗延误时间方法院前时间以120分钟为界限点分为两组。院内时间(门-球时间)以90分钟为界限点分为两组。分别分析两组的相关因素。
1.5统计学分析：应用SPSS13.0版（SPSSInc.，Chicago，Illinois）统计软件进行数据分析，以P<0.05为有统计学意义。计量资料采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；对急性心肌梗死院前及院内时间延迟因素进行非条件多因素Logistic回归分析，组间差异采用似然比检验Backward：Wald法进行后退法Logistic回归分析。
2结果
2.1院前治疗时间的影响因素与院前治疗时间≤120分钟组相比，院前治疗时间>120分钟组的胸痛程度轻、症状间断的比例较高(P<0.05)，患者年龄、职业、既往病史、发病地点和时间、来院方式及付费方式均对延误时间无明显影响(表1)。
表1院前治疗延误时间的相关因素分析
3讨论
抢救急性心肌梗死目前最有效的方法是尽快恢复冠脉再灌注。因此，最大限度的缩短院前时间和院内转运时间，及时开通“罪犯血管”，对提高急性心肌梗死患者抢救成功率、改善预后和节约医疗资源具有重要意义。目前我国急性心肌梗死的救治存在明显时间延误，院前急救时间和门-球时间达标率偏低。宋现涛等[4]分析北京市近10年来急性心肌梗死治疗现状，约50%的患者就诊时间＞12小时，丧失了再灌注治疗的最佳时机。宋莉等[5]报道，北京市19家医院急性ST段抬高型心肌梗死门-球时间中位数为135min，比指南推荐时间延长约45分钟。
本研究显示，患者院前平均救治时间为251.74分钟，其中大于120分钟54例，约占58.06%，进一步分析显示，延迟原因主要为患者胸痛症状的程度较轻，或间断性胸痛。这与张勇等[6]报道的影响因素部分一致。我院门-球时间，平均为94.48分钟，略高于90分钟。分段时间分析显示，首次心电图记录时间、医患术前谈话时间及转送导管室时间是影响门-球时间的主要因素。其中，首次心电图记录平均时间为13.42分，超过我国急性ST段抬高型心肌梗死诊治指南建议的入院10分钟内完成心电图的标准。根据我院情况分析，考虑记录心电图延误的因素包括：1、急诊分诊不及时，未能及时识别急性冠脉综合征（ACS）高危人群，及时送至胸痛门诊诊治；2、急诊科目前未规范急诊科护士行急诊心电图检查制度，而等待心电诊断医师的会大大延长记录时间。本文平均医患术前谈话时间达21.16分钟，是影响门-球时间的主要因素。其原因分析：首先，接诊医师因素，接诊医师沟通方式、技巧，以及沟通主要内容均会影响患者及其家属对疾病的认识，对救治方法的理解，进而影响患方签字决定治疗方案。对此情况，应加强医生谈话培训技巧的培训，规范谈话内容及方式，提高知情同意效率，使患者家属能理解疾病凶险及治疗原则，尽早决定治疗方案。其次，患方因素，患方缺乏ACS相关知识，对胸痛症状、疾病危害性认识不足。对此应加强社区培训，宣传急性心肌梗死相关治疗，使居民提高对急性冠脉综合征的认识，可以缩短患者家属在病情沟通时的考虑时间。另外，尚考虑经济因素、手术风险等。但该文未发现付费方式与门球时间相关，这可能与目前医保及农合覆盖范围广，对此类重大疾病报销比例高有关，可以降低患者的后顾之忧。转运导管室平均时间亦达到18.94分钟，这考虑与导管室人员到位不及时，急诊转运准备时间过长有关。如提前启动导管室，加强培训急诊科护士转运流程及操作规范，均可进一步缩短转运时间。
本文结果与既往报道[7]影响因素未完全一致，除了与地域具体情况有关，更主要的是与本文研究对象、影响因素指标选择偏少相关。有待于多中心、大规模的临床数据综合性分析，进而得到更详细的资料，为缩短急性心肌梗死患者的治疗时间提供更好的方案。
参考文献
[1]张英霞，于水清.浅谈急性心肌梗死诊断和再灌注策略[J].医药前沿，2013，(17):152-153.
[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8):675-690.
[3]金迪，金帅.急性心肌梗死院前延误时间的相关[J].医学信息，2014，(11):208-209.
[4]宋现涛，陈韵岱，潘伟琦，等.1165例急性心肌梗死患者诊疗现状回顾性分析[J].心肺血管病杂志，2006，25(3):138-142.
[5]宋莉，颜红兵，杨进刚，等.影响ST段抬高心肌梗死患者再灌注决定延迟的因素[J].中华心血管病杂志，2010，38(4):301-305.
[6]张勇，王燕妮.急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗延误的影响因素[J].西安交通大学学报（医学报），2013，34(3):413-415.
[7]邱小芩.急性心肌梗死患者院前延迟就诊原因分析[J].医学信息，2010，23(8):2758-2760.