胡书梅杨明
（中航工业三六三医院急症科四川成都610041）
【摘要】目的：讨论糖尿病酮症酸中毒患者的急救护理。方法：回顾性分析32例糖尿病酮症酸中毒患者的急救护理，即合理补液、纠正电解质及酸碱、正确使用胰岛素以及密切监护病情、心理安抚、患者及家属有效沟通的方式治疗。结果：31例患者经有效治疗后恢复出院，1例患者抢救无效死亡，在治疗过程中所有患者未出现药物引起的不良反应。结论：此急救方法用于治疗糖尿病酮症酸中毒是有效的。
【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；急救护理
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）24-0049-02
EmergencyNursingOf32CasesOfPatientsWithDiabeticKetoacidosis
HuShumei,YangMing.363thHospitalofChinaAviationIndustry,SichuanProvince,Chengdu610041,China
【Abstract】ObjectiveTodiscusstheemergencynursingcareofpatientswithdiabeticketoacidosis.MethodsAretrospectiveanalysisofemergencynursingof32casesofpatientswithdiabeticketoacidosis,namelysuitablerehydration,correctelectrolyteandacid-base,theproperuseofinsulinandcloselymonitoring,psychologicalcomfort,effectivecommunicationwithpatientsandtheirfamilies.Results31patientsrecoveredaftereffectivetreatment,1patientsdiedduringthetreatment,allpatientshadnoadversereactionscausedbydrugs.ConclusionThemethodoffirstaidforthetreatmentofdiabeticketoacidosisiseffective.
【KeyWords】Diabetes；Ketoacidosis;Emergencycare
糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由于各类因素引起患者体内胰岛细胞绝对缺乏致胰岛素分泌不足（1型DM原因）或胰岛细胞减少致胰岛素分泌相对缺乏和（或）胰岛素抵抗（2型DM原因）引起。2013年世界DM患者约3.82亿，至2035年，则预估DM患者将增加至5.92亿[1]。不论哪种类型DM，若患者血糖控制差，大量血糖从尿排出，机体糖原减少，供能不足，为满足消耗大量脂肪分解为酮体。但由于DM患者三羧酸循环受阻，大量丙酮堆积，最终合成乙酰乙酸及β-羟丁酸，则发生糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）。自2015年1月至2016年1月，我科多次急救处理DKA患者，现从中随机选取32例，报告如下。
1.临床资料
1.1病例收集
选择2015年1月～2016年1月我科收治的32例DKA患者，其中男17例，女15例，年龄均在21～45岁；初发DKA3例，男2例，女1例；DM总病程1～12年；就诊时血糖19.7～28.2mmol/L，所有病例无合并高渗昏迷、乳酸酸中毒。
1.2急救处理
1.2.1大量补液第一阶段：以生理盐水为主。患者入院后立刻建立静脉通道（3～4处），完善急救手续后开始快速补液，补液量为15～20ml/kg·h（控制在第1小时补液1000～1500ml，后3小时总补液量1000～2000ml，24小时补液量4000～6000ml）。第二阶段：以5%葡萄糖溶液为主。每小时检测血糖，待患者血糖下降至13.9mmol/L后，改为补充5%葡萄糖溶液，补液量约10ml/kg·h，同时按照葡萄糖：胰岛素=2-4：1的比例在葡萄糖溶液中加入胰岛素注射液。
1.2.2纠正电解质入院后第一天每6小时检测1次电解质，若患者血钾＜5.5mmol/L则开始补钾，每500ml生理盐水中加入1.5gKCL溶液，维持4～6h。在补液第二阶段前测血电解质，若血钾＜3.2mmol/L，则先补钾至4.0mmol/L以上再输入胰岛素。
1.2.3胰岛素运用入院后每小时测指血糖，每6小时测静脉血糖。在补液第一阶段，在生理盐水中加入胰岛素注射液，剂量为0.1U/kg·h，最大10U。在第二阶段，按照葡萄糖：胰岛素=2-4:1的比例加入胰岛素注射液。当患者血糖＜11.1mmol/L，血气分析PH＞7，HCO-＞18mmol/L，尿酮体+/-或-，则改为皮下注射胰岛素。
1.2.4NaHCO3的使用急救期间每日测2～3次动脉血气分析，患者PH＜7.0时补碱，PH＞7.2后停止。
1.3密切观察病情变化
安排专人护理，记录每小时血糖变化，尿量变化，精神状态恢复情况。备常用急救药品预防患者突发状况。在整个急救期间保持病房安静整洁，注意适当通风预防病人感染。同时与主管医师保持密切联系，严格遵循医嘱，发现突发状况立刻联系。
1.4心理治疗
因患者自身血糖调节紊乱，若情绪波动，应激激素分泌及交感兴奋，则将严重影响患者血糖调控，故在DKA期间对患者进行合适的心理安抚，对血糖的控制及病情的恢复有重要意义。此外，也需对患者家属进行合适指导，共同监测患者病情，在积极配合医师治疗的情况下，对患者及家属详细解释DKA发病原因，治疗手段，可能带来的不良反应，避免患者及家属因信息不全导致的盲目恐慌情绪。同时，也详细说明患者今后生活、饮食的注意事项，避免再次发生DKA。
1.5效果评价
32例患者在治疗2～4周后血糖水平基本控制。出院实验室指标：血糖空腹＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L，尿酮体及尿糖均（-）。
2.结果
31例患者经过适当治疗后血糖基本控制平稳，1例患者（女，35岁，DM病程10年，就诊血糖27.1mmol/L，曾发生2次DKA）在抢救过程中因大面积脑梗抢救无效死亡，余31例患者在精神状态好转，一般生命体征正常，实验室检查满足上述出院指标后出院。
3.讨论
随着社会进步，生活水平提升，越来越来多人处于营养过剩阶段，大量食物不能消耗而转为合成脂肪储备，但过多的脂肪将通过减少GLUT4，降低PDX-1、GLP-1基因表达，增加ROS破坏胰岛细胞等作用影响血糖调控而增加血糖，同时再由于过多脂肪堆积内脏，特别是肝、胰、血管壁等胰岛素敏感组织，加剧胰岛素抵抗，最终导致2型DM发生发展[2]。此外，由于外部环境变化及检查技术水平提升，越来越多的1型DM也进入视野。2型DM如果血糖控制不佳，则易形成DKA，原因见前言。而DKA又是1型DM的主要并发症。故对于DKA患者的急救及护理是预防DM急性死亡的主要措施。
治疗DKA的关键步骤是补液，因患者高渗利尿、大量脱水，同时血管收缩，回心血减少，导致患者有效循环骤减，若不能及时恢复有效循环，则易容易发现低容量性休克死亡[3]。在补充循环血量后，由于血液浓缩恢复，血糖可有一定水平的下降，为了更有效的治疗，可适量加入胰岛素抑制脂肪动员，减轻酮症生成。此外，DKA期间还需注意血钾，在初期因血液浓酸及酸中毒，血钾可保持正常甚至偏高水平，但经补液及纠酸后，血钾将减低，若不注意血钾水平，则易导致患者并发心率失常，严重者室颤死亡。故若患者尿量正常，即可与补液一起开始补钾[4]。
对本组32例DKA患者进行回顾分析，除1例患者因并发脑梗死亡外，余31例患者经过上述严格监护治疗后，病情皆好转出院，为有效治疗。死亡病例为无效治疗。则治疗的有效率为96.7%。因此可以认为，在对DKA患者进行合理补液、纠正电解质及酸碱、正确使用胰岛素以及密切监护病情、心理安抚、患者及家属有效沟通的方式治疗DKA为有效的方法。
【参考文献】
[1]石凌峰，任宇，杨新娜，王清莲.间充质干细胞治疗糖尿病及其并发症的研究进展[J].新医学，2015，09:574-579.
[2]曹晋.糖尿病酮症酸中毒的临床分析[D].第四军医大学，2011.
[3]尹延伟，胡爱民，刘宏利，曾益华，许瑞佳.糖尿病酮症酸中毒相关危险因素分析[J].临床急诊杂志，2012，02:94-96.
[4]韦国海.1型糖尿病与2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒的临床特点[D].广西医科大学，2014.