陈永红（义马煤业<集团>有限责任公司机关医院外科河南义马472300）
【摘要】目的探讨甲状腺大部切除的临床特征和外科治疗。方法回顾性总结我科于1998年－2008年所做的267例甲状腺大部切除手术。结果无手术死亡及甲状腺危象发生，无甲状腺功能低下发生，手术并发症8例，发生率2.99％。结论手术中颈前肌群勿需离断，采用集束结扎法处理甲状腺上极可预防出血和喉上神经损伤，2次手术时喉返神经宜常规暴露，钳剪交替切除腺体有明显优点，重视微创技术应用
【关键词】甲状腺大部切除术临床特征外科治疗
我们医院普外科1998年6月～2008年6月共收治各种良性甲状腺疾病325例，行甲状腺大部切除手术267例，现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：全组甲状腺大部切除术267例，男49例，女218例，男女比例1:4.45年龄16~73岁，平均50岁。原发性甲状腺功能亢进症29例，继发性甲状腺功能亢进症4例，结节性甲状腺肿162例，弥漫性甲状腺肿8例，甲状腺腺瘤64例。其中系2次手术的13例。
1.2方法：本组病人均采用颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，于胸骨切迹上1～2.5cm处横弧形切口，长5-9cm，用电刀在颈阔肌深面与颈深筋膜的间隙分离皮瓣，根据甲状腺大小情况向上可分至甲状软骨上缘，下方略加以分离即可。颈前静脉可不予结扎，除系2次手术局部粘连较紧外颈前肌群不离断，切开颈白线到甲状腺外层被膜．于被膜内钝性分离甲状腺前外侧，然后拉开两侧颈前肌群，用血管钳夹住腺体上部向下牵拉上极，直视下先分离上极外缘疏松组织。在上极内侧疏松间隙内分离上极内缘，然后紧贴上极腺体钳夹切断血管，其中含有甲状腺上动静脉，钳夹时可包含部分甲状腺上极腺体组织。其后向内侧牵拉腺体，游离腺体外侧间隙，切断结扎甲状腺中静脉。于气管前分离甲状腺峡部，切除锥体叶。游离腺体下极，在腺体下极(包含甲状腺下动静脉在内)预定切面上夹钳，剪除钳面上腺体组织。依次钳剪交替[1]，直至大部切除腺体组织。注意切除腺体时均在甲状腺固有被膜以内进行，尽量保持甲状腺被膜完整。将预留的甲状腺组织缝合充分止血后，创面以细乳胶管另切小口引出并接负压引流。缝合颈阔肌筋膜及切口皮下组织后，对皮肤可行皮内缝合或将皮缘对齐整后直接予以粘贴即可，勿需再缝合皮肤。
2结果
本组病人无手术后死亡及甲状腺危害发生，无明显甲状腺功能低下发生。术后主要并发症有：喉上神经损伤3例(1.12%)，；喉返神经损伤2例(0.75%)系暂时性2例，半年后恢复，永久性1例，暂时性甲状旁腺损伤功能低下2例（0.75％），均17天内恢复正常，2例致永久性甲状腺功能低下，服药治疗；切口发生感染2例。总并发症例数8例，发生率2.99％。
3讨论
3.1颈前肌群的处理：颈前肌群离断的主要目的是为了更好的暴露手术野。本组由于分离皮瓣充分，具体可根据甲状腺大小进行，故没有离断颈前肌群，同样也有很好的暴露，不仅缩短了手术时间，且有组织创伤小，愈合快，恢复好的优点，不会因肌肉离后断面与周围组织发生粘连而影响颈前肌群运动功能，术后不会产生因粘连造成吞咽时颈前区疼痛的症状.
3.2甲状腺上下极血管的处理：处理上极血管的关键是预防山血及避免喉上神经的损伤。本组处理甲状腺上极[虹管时采用的是集束结扎法，即不强求先全游离上极[fK管及其分支，而是在充分游离上极周围组织后，紧贴上极一次性地将包括少许血管周围组织在内的血管集束完整地结扎，因此，线结不易滑脱，分离时不易损伤血管，降低了处理上极血管的难度，节约时间，也有助于避免漏扎甲状腺上动脉分支[2]而造成出血。下极血管由于变异较多，可灵活处理，不必强行分离暴露，我们大多在甲状腺预定切面上钳夹时将其主支或分支一并处理。
3.3喉返神经的暴露问题：我们认为没必要也不主张常规暴露喉返神经，一是节约时间、另是强求暴露时相反容易致喉返神经损伤。对于甲状腺2次手术者，我们多采用暴露喉返神经的方法。在分离时尽量不用电刀，以免电灼伤。本组资料显示甲状腺2次手术时，并发喉返神经损伤的发生率显著升高(3／28例)，应予注意[3]。
3.4甲状腺腺体的切除：本组采用钳剪交替法切除腺体，在直视下用血管钳在预定切线处钳夹甲状腺固有被膜及其内组织，将喉返神经置于切除范围之外，在甲状腺被膜内切除，确保被膜的完整性。此法同传统方法比较，其优点为：(1)钳夹甲状腺体后，阻断了即将切除腺体的血供，减少出血，避免了在血泊中切除腺体的混乱情况；(2)避免了传统方法盲目钳夹腺体导致不必要的神经，血管及其他组织损伤；（3）有利于术中随时把握切除腺体的范围，放置了传统手术方法因术野欠清晰致残留腺体过多引起甲亢或甲状腺肿复发。
3.5微创技术的应用：微创化的外科操作技术应贯穿于甲状腺手术的全过程。尽量不切断颈前静脉，不离断颈前肌群是微创技术的具体体现。应用点触式电凝止血损伤小，效果确切。
3.6术后引流：本组采用乳胶管负压引流法．引流管前端置于甲状腺创面，于胸骨窝处另切口引出，24h内引流量<50ml，即可拔除，此法即可达到充分引流的效果，又避免了传统引流方法的不足。对于甲状腺小腺瘤直径<2cm，另若术中止血确切，亦可不放引流。
参考文献
[1]李玉田，杨碎胜．甲状肋单发结节术式选择[J].甘肃医学，1998，14(5)：127.
[2]谷铣之主编．现代肿瘤学[M].第l版．北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：292.
[3]陈胡文，颜南生.甲状腺癌的诊断和二次手术[J].北京京医科大学学报，1998，30（2）：177.