徐钦（通讯作者）刘水龙
(浙江省杭州市余杭区妇幼保健院病理科311100)
【摘要】报导外阴囊肿性病变98例，占同期外阴活检数1619例的6.1%。包括前庭大腺囊肿、表皮囊肿、粘液囊肿、尿道旁囊肿、皮脂腺囊肿、中肾管囊肿、宫内膜异位囊肿及汗管囊肿等8种类型。患者以育龄期妇女居多，中位年龄39.5岁。对各类型囊肿的好发部位、病理形态特点作较详细的描述，文章尚简要讨论本组病例的临床与病理符合率及治疗原则。
【关键词】外阴；囊肿；病理与临床
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）26-0176-03
女性外阴不同于男性，较常见发生囊肿性病变，并具有其一定的病理改变特点和临床表现。我们通过对本科室历年送检资料的整理，共收集到外阴囊肿性病变98例，现报导如下，供参考。
1.材料与方法
2003年6月～2014年6月11年间，本科累计外阴活检1619例，其中外阴囊肿性病变98例。所有标本均经肉眼检查描述，所取组织经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片、HE染色、显微镜检查。这次总结时对所有病例切片经由两人以上复查，对囊肿作详细形态学结构描述及分类，并概述临床要点。还曾对部分病例作Masson三色染色、PAS染色与奥辛兰（Alcianblue）粘液染色。
2.结果
2.1女性囊肿性病变的类型及发生年龄根据病理组织学形态结构并结合临床提示的发生部位，对本组女性囊肿性病变加以分类，同时统计各类囊肿的年龄分布（表1）。
表1女阴囊肿性病变的类型及年龄分布
2.2各型囊肿性病变的病理表现及临床要点
2.2.1前庭大腺囊肿临床也称巴氏腺囊肿（Bartholin’scyst），在本组材料中最为多见，共40例，占40.8%，临床诊断相符性最高，有25例。其它临床诊断为外阴囊肿（8例），外阴肿块（3例）等。患者育龄期占大多数，囊肿多位于大阴唇之后半部，左侧或右侧，左侧稍多。表面见隆起，色泽无殊，少数无红肿，伴压痛，偶见有波动感，界限清楚。肉眼观囊肿大小不一，小的0.5×0.3cm2,最大为4.0×3.0×2.8cm3，多数1～3cm。囊壁厚0.1～0.5cm,腔内多含澄清半透明粘液，有时为灰白或混浊液体，少数为胶冻样物或标本送检时内容物已流失；个别感染重时有积脓。镜下所见囊壁衬复层鳞状上皮或移行上皮，甚至见柱状上皮，或位于鳞状上皮表面覆以一层柱状上皮；有的病例由于囊肿较大，囊内压力较高，上皮成立方或扁平形，或见上皮部分消失或完全不见上皮。有时于囊壁结缔组织内见前庭大腺的粘液性腺泡和少量骨骼肌。有的见多种炎细胞浸润，3例见炎性肉芽组织和泡沫细胞反应(图1)。
2.2.2表皮囊肿又称表皮包涵囊肿，较为常见，本文收集到17例（占17.4%），临床常笼统以外阴囊肿、外阴赘生物、皮脂囊肿示诊，甚至疑为脂肪瘤，无1例诊为表皮囊肿。年龄分布较为广泛，以生育期年龄发生占多数，20岁以下2例，年龄最大63岁。送检时描述的发生部位以大阴唇居多，亦见于小阴唇、阴道口及其它外阴部位。本组资料均未提示局部外伤史。囊肿单发性居多，少数多发性；囊肿直径在2～5cm之间，我们的一组病例，小的仅0.6×0.4×0.4cm3，最大的5.0×5.0×4.0cm3，表面光滑，有时显示暗红、粗糙；切面囊壁薄，厚0.1cm，囊内多见灰白色豆渣样物。镜下囊内壁衬复层鳞状上皮，腔内充以层状红染的角化物质是为特点。有时由于囊壁破裂，内容物进入上皮下，而见附近组织出现异物肉芽反应，可觅见巨细胞，伴感染时见各种炎细胞（图2）。
2.2.3粘液囊肿由于本病多位于女阴前庭内尿道旁小阴唇内侧或阴蒂附近，故又称小阴唇囊肿。本组见15例（占15.3%），本组资料中临床以小阴唇囊肿或肿物送检的6例，其余的称外阴囊肿、外阴赘生物、外阴内异囊肿、外阴脓肿等，亦以生育年龄段居多。体积通常较小，约0.2～0.3cm,个别直径可达1.2cm。多数为单发孤立性病变，偶见多发性；腔内含粘液或见带咖啡色液体，囊壁厚约0.1～0.3cm。镜下见囊壁内衬与宫颈管内膜或阴道腺病类似的高柱状、柱状或立方形粘液分泌性腺上皮，细胞质透亮，含粘液，核位于基底部，有时见纤毛柱状上皮及灶性鳞化，少数病例囊壁可见粘液腺，合并感染时间质见炎细胞浸润；病程较长，损害较重时囊壁见肉芽组织形成。部分病例作PAS染色，上皮及分泌物呈强阳性，爱辛蓝（Alcianblue）染色上皮呈阳性反应(图3)。
2.2.4尿道旁囊肿又称Skene’s囊肿，多位于阴道前庭间尿道口周围，本组见9例，临床诊断符合率较高，以尿道旁囊肿送检的6例，以外阴肿物、尿道旁脓肿、外阴皮下脂肪瘤送检的各1例。30～39岁5例，20岁以下2例，其中1例为四岁幼女。囊肿体积较小，多在2cm以下，囊壁厚0.1～0.2cm，内壁常衬复移形上皮或为扁平上皮，其上常见一层柱状上皮，间见纤毛细胞化生，部分病例上皮间或囊壁间质见中性粒细胞浸润。
2.2.5皮脂腺囊肿由于大小阴唇富含皮脂腺，一旦该处皮脂腺导管遭阻塞，即有可能引起皮脂腺囊肿，故该型囊肿最常见于大小阴唇内侧面。本组见8例（占8.2%），故也是女阴较常见到的一种囊肿，但送检时临床诊断为皮脂腺囊肿仅2例，其它则以前庭大腺囊肿、皮样囊肿、外阴肿物、纤维瘤等示诊。患者多为生育期妇女。囊肿较小，1～2cm为主，表面皮色、质地也很不一致。腔内含干酪样皮脂状物，囊壁衬覆鳞状上皮，有时表面有一层腺上皮，2例囊壁见皮脂腺，并可见皮脂腺开口。当合并感染时，上皮脱落消失，腔内积脓，囊壁呈现化脓性炎及异物巨细胞反应。
2.2.6中肾管囊肿本组见4例（占4.1%），临床以外阴囊肿送检，位于女阴侧部、小阴唇、处女膜或阴蒂旁，故临床有称处女膜囊肿或阴蒂囊肿。囊肿直径一般为2～3cm，有1例特别巨大（病理号：2007905，22岁，位于右侧外阴部），达8.5×4.0×2.5cm3,囊壁薄，半透明，内含清亮液体，本科原诊断右外阴浆液性囊肿。囊壁衬覆立方或柱状上皮，可有纤毛，有时见上皮呈“鞋钉”状形态，囊壁偶见少量平滑肌纤维（图4-5）。
2.2.7汗管囊肿少见，我们见3例（占3.1&），其中有2例临床以外阴疣状赘生物送检，发生年龄较大，分别为38岁、46岁及53岁。表现有外阴瘙痒、局部皮肤出现小丘疹。镜下真皮内形成潴留性小囊肿，衬以复层扁平上皮，棘层肥厚，可见上皮乳头状增生或衬覆汗腺上皮，细胞无明显异型，未见核分裂，真皮内尚见炎症反应（图6）。
2.2.8子宫内膜异位囊肿罕见，本组见2例，患者分别为27岁及30岁，病变位于会阴部。镜下示囊肿内含陈旧性血性液，囊壁见子宫内膜型腺上皮及间质成分，腺体分化成熟，无异型性，上皮下可见棕褐色含铁血黄素细胞。
3．讨论
3.1女性外阴囊肿性病变的发病率女性外阴具有较大的皮肤面积，又为泌尿-生殖器官的一部分，由于其解剖组织学结构及生理功能特点所系，除易患多种皮肤病损，还较常见发生囊肿性病变。女阴囊肿性病变在女阴病变中所占比例的报导不甚一致，李氏等⑴860例外阴活检病理中见24例，占2.79%;许氏等⑵250例外阴活检中见46例，占18.4%；本文则在1619例女阴病理活检中见98例，构成比为6.1%。
3.2女性外阴囊肿性病变的病理类型女阴囊肿性病变有多种类型，主要根据它们的发生部位、囊腔内容物以及被覆上皮形态来区分。我们主要报导前庭大腺囊肿、表皮囊肿、粘液囊肿、尿道旁囊肿、皮脂腺囊肿、中肾管囊肿、宫内膜异位囊肿及汗管囊肿等类型。关于女阴囊肿的病理形态特点，在《外科病理学》、《肿瘤病理学》以及《妇产科病理学》等专业著作中均已有较为概括的论述[3～6]。本文在检查结果中对各型囊肿的好发部位、临床要点及病理形态特点已作较详细的归纳，故不再赘述。
3.3女阴囊肿性病变的年龄分布本文资料表明患者年龄分布较为广泛，最幼小为四岁（尿道旁囊肿），最大63岁（表皮囊肿），平均39.5岁。本病在生育期年龄段尤为好发，共71例，其中绝大多数为前庭大腺囊肿，其次为表皮囊肿及粘液囊肿，再次为尿道旁囊肿及皮脂腺囊肿。这印证该年龄段女性生理功能变化较大等因素，易致前庭大腺、尿道旁腺及大小阴唇内皮脂腺诱发感染，引起腺体导管阻塞或女阴皮肤粘膜易遭损伤而导致囊肿性病变的发生。
3.4女阴囊肿性病变的临床与病理检查的符合率本文所收集的8种类型女阴囊肿性病变的临床与病理符合率各有差异，其中以前庭大腺囊肿的符合性最高，在40例中有25例，尿道旁囊肿相符的在9例中占6例，皮脂腺囊肿在8例中相符为2例，子宫内膜异位囊肿2例均相符。综合本组报导的98例外阴囊肿性病变临床与病理检查结果相符合的共35例，符合率为35.7%，其余部分常见采用形态描述性提示或仅作印象性诊断。用的最多的是笼统的称为外阴囊肿、外阴赘生物、外阴肿块；或是由于临床表现的不甚一致性而产生误诊，如把表皮囊肿诊断为皮脂囊肿，把粘液囊肿诊断为宫内膜异位囊肿、外阴脓肿，把皮脂腺囊肿诊断为前庭大腺囊肿、表皮囊肿，甚至有将表皮囊肿、尿道旁囊肿疑为脂肪瘤，将皮脂腺囊肿疑为纤维瘤而摘除送检的。此外，文献上曾见把外阴血管瘤误诊为巴氏腺囊肿的报导[11]。综上所述，表明外阴囊肿性病变的临床与病理检查的符合率亦存在偏低的情况。究其原因可能与以下方面有关：①目前临床重点的妇产科学参考书和学生通用教科书只在阴道囊肿栏目里有中肾管囊肿、包涵囊肿、尿道上皮囊肿等内容的阐述，而在外阴囊肿栏目中仅阐述前庭大腺炎及前庭大腺囊肿，而未记载其它类型的囊肿，如此势必影响临床医生，特别是涉及临床不久的医生对这一类病变的全面认识和思考[7-10]；②由于女性器官的胚胎发生和组织结构相对繁复，囊肿类型多，主要分布在大小阴唇与阴道前庭等相对狭小的范围内，囊肿形成后随之出现的发展变化及临床表现易产生混淆，直接影响鉴别与诊断，因此只有加强临床与病理的沟通联系，方可增进对外阴囊肿性病变的认知。
3.5外阴囊肿性病变的治疗一般囊肿小常无症状，多在体检时偶然发现，可不做处理，定期随诊。如囊肿较大，且有明显症状，或反复发作疼痛，可作手术治疗；遇感染明显时，先行抗炎，待控制炎症后再行处理。对于较大的前庭大腺囊肿伴反复急性复发时，可选择囊肿造口术，手术方法简单，疗效好，不必作囊肿切除。近年来采用的CO2激光造口治疗，具有操作简单，治疗时间短，无需缝合，术中出血少，无需住院、治愈率高、复发率低，不良反应少，能保持腺体功能，不影响性生活质量等优点。对尿道旁囊肿摘除时应避免伤及尿道。表皮囊肿则应完整切除，避免囊肿破损后内容物遗留。
4．小结
本文报导外阴囊肿性病变98例，占同期外阴活检数1619例的6.1%。经病理检查可分列为前庭大腺囊肿、表皮囊肿、粘液囊肿、尿道旁囊肿、皮脂腺囊肿、中肾管囊肿、宫内膜异位囊肿及汗管囊肿等8种类型。患者以育龄期妇女多发，平均39.5岁。对各型囊肿的鉴别要点作列表比较。本组病例的临床与病理符合率为35.7%，并对符合率偏低的原因及囊肿性病变的治疗原则进行阐述。
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