张淼(黑龙江省北安市第一人民医院164000)
【中图分类号】R06【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0175-02
【关键词】麻醉Ⅱ类抗心律失常药(β受体阻滞剂)并发症防治
1.麻醉中应用的目的及并发症Ⅱ类抗心律失常药是通过对肾上腺素β受体的抑制而发挥作用，使心肌兴奋降低、心率减慢、传导减慢，对心肌收缩力也有抑制。麻醉中用于治疗房性及室性早搏，以及窦性及室上性心动过速。
艾司洛尔是短效选择性β1受体阻滞剂，起始作用高峰6～l0min，半衰期8min，适用于治疗手术期间心动过速。正如所有的β受体阻滞剂，艾司洛尔通过增加房室结交界处不应期降低窦性心律和房室传导速度。钙通道拮抗剂维拉帕米与β受体阻滞剂伍用可使后者作用增强。
其他导致房室传导阻滞的因素包括使用氟烷、地高辛和芬太尼，可能还有外科手术的操作。二尖瓣狭窄的病人关键在于维持心排出量和防止左心衰竭或肺水肿，应严格控制心率和血管阻力。因此，选择氟烷作为麻醉药从理论上是正确的，因为挥发性麻醉药不会导致反射性心率加快，并可维持体血管阻力和血压在正常范围。然而，氟烷也可以降低窦房结心率和减慢房室传导速度，可能会导致心率减慢和房室传导阻滞。地高辛作用于中枢，刺激心脏的迷走神经张力，因此可间接降低房室结的传导速度。芬太尼，尤其大剂量应用，通过作用于中枢增加心脏副交感神经张力，降低交感神经张力。最后，腹膜收缩，增加迷走神经张力，反射性减慢心率和房室结传导。因此，这些因素的联合作用加重了维拉帕米与艾司洛尔对窦房结和房室结的作用。从结性或结下的阻滞到心脏停搏的任何一种心律失常都可发生，因此，麻醉医师必须准备处理以心动过缓为最初表现的心脏停搏。
虽然术中发生传导阻滞很难预测，但动物实验和临床观察显示，其危险性大于联合使用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。接β受体阻滞剂治疗的患者发展为慢性心律失常和房室结传导阻滞的潜在危险与使用不同的钙通道阻滞剂各异，危险最大的是维拉帕米，其次为地尔硫革，最后是硝苯地平。
动物实验表明β阻滞剂治疗时，伍用钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫卓)可以抑制窦房结功能。普萘洛尔可以显著加强小剂量钙通道阻滞剂的作用，当大剂量使用钙通道阻滞剂时，可以导致严重的传导阻滞，低血压和(或)左心室功能障碍。
动物研究中的发现得到了临床的支持。稳定型心绞痛患者，用β受体阻滞剂加用维拉帕米治疗与地尔硫卓或硝苯地平对比，不利的心脏和(或)血流动力学影响(如心动过缓、传导阻滞、低血压、晕厥或充血性心力衰竭)的发生率明显增加(10%～15%)。地尔硫卓与不同的β受体阻滞剂联用时，不会出现房室传导阻滞，但是会增加心动过缓和房室传导减慢的发生率。在手术的患者中，行冠状动脉旁路搭桥术之前伍用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂，与增加术中心动过缓、PR间期延长、I度房室传导阻滞、交界性心律失常的发生率有关。其他研究表明在冠状动脉搭桥术中放开主动脉钳夹之后，使用普萘洛尔患者或伍用普萘洛尔和硝苯地平患者，其短暂的房室传导阻滞发生率分别为5%和10%。
2.并发症治疗证实为Ⅲ度房室传导阻滞和对血流动力学评估后，通过增加吸入氧分数(FiO2)至1.0和继续使用挥发性麻醉药，如果血压和心排出量仍不足，必须马上进行心肺复苏，任何外科手术操作都能增加迷走神经张力(例如牵拉腹膜)，都应停止直至解决问题。轻度(如窦性心动过缓)至重度(如心脏停搏)并发症治疗如下：
(1)麻黄素5～l0mg，iv，如需要可重复。
(2)阿托品0.4mg，iv或胃长宁0.2mgiv，总量分别可达2.0或1.0mg，iv(重复时剂量分别为2.0mg和1.0mg)。
(3)钙250mg，iv，可重复时可至1g。
(4)肾上腺素l0μg，iv，需要时可增加剂量重复静脉注射。
(5)异丙肾上腺素1～10μg/min，iv。
(6)在有创性起搏之前进行无创性起搏(经皮的)，但须注意食管心房起搏对Ⅲ度房室传导阻滞无效。
(7)如果收缩压为5.33～6.67kPa(40～50mmHg)(上述方法已用)，须进行心肺复苏。
(8)尽量逆转药物间相互作用。
(9)维持血流动力学稳定。
(10)进行术中血流动力学监测。
(11)选择治疗心动过速药。
(12)考虑以电复律来代替药物治疗症状明显的室上性心动过速。
3.并发症预防
为控制过速的室率静脉注射艾司洛尔后发生之Ⅲ度房室传导阻滞，如患者以前患有心脏病则应避免大幅度增加(或降低)心率，并应维持血流动力学(灌注压)稳定。在这类病人为防止血流动力学不稳定，应仔细进行术前评估，预计药物间不利的相互作用，注意避免那些引起心率和血压大幅度变动的术中操作。另外，还要进行全面的病史和体格检查，以及相关的实验室资料分析。术前评估应包括患者的标准心率、血压和血容量的资料。麻醉医生应主动地对可能发生的一些不利情况进行治疗，将即将发生的不良情况减少到最低限度。
术中应保持足够的麻醉深度及充分氧合，可以考虑放置Swan.Ganz导管以便术中监测心脏血流动力学参数，如果发生明显的心动过速，给予小剂量的艾司洛尔(0.1～0.25mg/Kg)以减少艾司洛尔和维拉帕米对房室结的协同作用，另外也可用腺苷6～12mg。iv，与钙通道阻滞剂治疗折返性室上性心动过速(包括房室结)，其效果相同或更佳。其他可以选择的治疗方法及药包括地尔硫卓(0.25～0.35ms/Ks，iv)、新斯的明(1mg，iv)、依酚氯胺(10mg，iv)或去氧肾上腺素(50～100μg，iv)，迷走神经操作(如按摩颈动脉窦、或按压眼球)，或者附加患者正在服用的药物(如维拉帕米1.25～2.5mg或地高辛0.125～0.5mg，iv)，尽管经常报道β阻滞剂和维拉帕米的协同作用，但是在理论上其他药物也有心脏阻滞的可能性，尤其是通过不同的细胞机制抑制房室结时。对于继发于快速心室反应的房颤或房扑所致血流动力学受损，应立即用电复律治疗。
参考文献
[1]谢荣,杨拔.贤现代临床麻醉和重症监测治疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版,1998，57～58.253.
[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2004，525.