中南大学湘雅三医院ICU湖南长沙410013
摘要：目的：探讨早期肠内联合肠外营养支持护理应用于重症监护室（ICU）多发伤患者的临床效果。方法：选取ICU严重多发伤患者62例，随机分为观察组与对照组，每组31例。观察组行肠内联合肠外营养支持护理，对照组单纯行肠外营养支持护理，对比两组的护理效果。结果：早期肠内-肠外营养支持后观察组的营养指标（ALB、Hb及TP）水平均显著高于对照组（P<0.05）；观察组的并发症发生率为16.13%，显著低于对照组的48.39%（P<0.05）。结论：早期肠内联合肠外营养支持护理应用于ICU严重多发伤患者可提高患者的营养状态，降低并发症发生率。
关键词：严重多发伤；重症监护室；肠内营养支持；肠外营养支持；护理
营养支持是ICU救治重型多发伤患者的重要手段，临床研究发现，单纯应用肠外营养支持往往难以维持患者的营养状态，单纯使用肠内营养支持可能因患者的消化吸收功能减弱、肠道运动障碍等而难以实现营养支持效果[1]。我院在ICU重型多发伤患者中应用肠内联合肠外营养支持，获得了满意效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
收集2013年1月至2015年1月我院住ICU严重多发伤患者62例，伤前均无器质性病变，均未合并糖尿病以及其他内分泌疾病，均无重要脏器合并伤，预计生存期>2周。患者随机分为观察组与对照组，每组31例。观察组男21例，女10例，年龄20-78（46.12±3.78）岁；入院时损伤严重程度评分（AIS-ISS）22-34（25.32±2.69）分；其致伤原因：16例车祸伤，10例高处坠落伤，5例外力打击伤；合并伤类型：11例胸腰椎损伤，10例脑外伤，8例多处骨折，2例肺部挫伤。对照组男25例，女6例，年龄22-80（46.37±3.55）岁；入院时AIS-ISS评分23-32（26.11±2.54）分；其致伤原因：17例车祸伤，11例高处坠落伤，3例外力打击伤；合并伤类型：10例胸腰椎损伤，9例脑外伤，8例多处骨折，4例肺部挫伤。两组一般资料无明显差异（P>0.05）。
1.2营养支持方法
两组均接受去除病因治疗、止血、脱水、预防感染、应用激素、维持水电解质及酸碱平衡、改善呼吸以及控制血糖水平等。两组均予热量供给116.72KJ/（kg·d），氮供给为0.2g/（kg·d）。对照组在术后24h后予以肠外营养支持，观察组在术后先予以肠外养支持，24h以后留置鼻胃管或鼻空肠实施肠内营养支持，即经鼻胃管或者鼻空肠管予以适量能全力输注，初始能量供给为20%-50%，速度为20-30ml/h，不足者由肠内养支持供给，此后根据患者的耐受能力逐渐增加剂量，逐渐降低肠外营养支持量，直至完全过度为肠内营养支持。
1.3护理
1.3.1肠内营养支持护理：胃肠功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的患者，应优先考虑给以肠内营养，其途径可根据患者的情况采用鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下空肠造瘘、术中胃/空肠造口或经肠瘘口等途径进行肠内营养。我科以鼻胃管和鼻空肠管鼻饲营养居多。喂养方式采取顿服和持续泵入两种，鼻胃管和胃造瘘口即可顿服也泵入，其他管道均建议使用泵入的方式喂养。肠内营养的温度在37-40度之间，速度不宜过快，量不宜过多，由稀到浓，间隔时间不少于2小时。肠内营养的患者为保证患者消化液不丢失，建议将抽出或引流出的消化液、胃残余量进行回输。在患者病情允许的情况下，进行鼻饲时患者应处半卧位，床头最好抬高30-45度，以免引起呕吐、误吸、窒息，避免刺激患者，对需要吸痰的患者，在鼻饲前将痰液吸净，避免在鼻饲后30分钟内吸痰。经鼻胃管进行肠内营养的患者一般每4小时监测一次胃残余量。当胃残余量小于500ml，则原则上按照原喂养速度喂养。如为刚开始喂养肠内营养，需要逐渐加速到目标喂养，则当胃残余量小于100ml时可加速，大于100ml时则按原速度喂养。当胃残余量大于500ml时，停止一次喂养直到下次监测胃残余量。肠内营养泵入时要注意保持输注通畅，鼻空肠管每隔4小时用20ml温开水冲洗管道。对肠内营养耐受不良的患者遵医嘱使用胃肠动力药，对腹泻的患者可遵医嘱更换肠内营养制剂，必要时使用药物。肠内营养输注完毕，再次用20-30ml温开水冲洗胃养管以免食物残留变质，将管末端夹闭，妥善固定，协助患者取舒适体位。
1.3.2肠外营养支持护理：即静脉营养，是肠道功能衰竭时唯一的营养支持方式，为营养底物消化吸收的形态，符合体内代谢的要求和满足机体的需要，并使肠道消化腺完全处于休息状态，为其功能逐步恢复提供时间保证。根据患者的生化检查结果、营养状态以及脏器功能合理选择肠外营养以及输注途径。经肠外补充的主要营养素有：糖类、脂肪乳剂、氨基酸、蛋白质、水与电解质、维生素与微量元素等。营养液遵循现配现用原则，配置后的营养24小时内用完，严格执行无菌操作规程，并密切观察患者的生命体征变化、水电解质及血糖的变化，以便适时调整营养成分以及支持量。
1.4观察指标
分别于支持前及支持后1周，检测患者的血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（ALB）及总蛋白（TP），统计两组的并发症发生情况。
1.5统计学分析
数据以SPSS18.0软件进行分析，以（）表示计量资料，比较经t检验；以率（%）表示计数资料，比较经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1营养指标
两组支持前ALB、Hb、TP均无明显差异（P>0.05），支持1周后均显著改善，且观察组显著优于对照组（P<0.05），见表1。
3讨论
严重多发伤患者由于创伤严重，机体处于高能量代谢状态，容易引起应激性高血糖以及负氮平衡。加之患者长时间深度昏迷，机体免疫功能严重降低，治疗时大量使用激素以及脱水等，极易诱发严重并发症，这也是导致患者继发性死亡的主要原因[2]。目前，常用营养支持途径主要有肠内和肠外营养支持。其中，肠外营养支持能够为患者提供充足的能量，但由于严重多发伤患者往往长时间卧床，胃肠道功能损害以及肠道菌群紊乱，应用肠外营养支持可能引起免疫功能受损，还可能导致病原菌经血液循环而诱发肠源性感染[3]。肠内营养支持能够提供与肠外营养支持相当的蛋白质以及热量，但其更加符合人体的正常生理需求，能够更好地保护患者的胃肠道功能。但严重多发伤患者的胃肠道蠕动以及排空功能减弱，反应性降低，容易发生食物返流以及误吸等并发症[4]。考虑到患者严重多发伤后无法接受全肠内营养支持以及单纯肠内营养支持无法达到机体热量需求，本研究应用肠内营养支持为主联合肠外营养支持补充，并逐渐过渡至全肠内营养支持。研究结果显示：两组患者营养支持1周后TP、ALB及Hb三项营养指标水平均获得显著提高，而观察组显著高于对照组，且观察组的并发症发生率仅为16.13%，较对照组的48.39%显著降低。因此，对ICU严重多发伤患者，早期予以肠内营养支持为主联合肠外营养支持补充，并逐渐过渡至全肠内营养支持，在补充充足能量的同时，能够保护患者的胃肠道功能，有利于改善患者的机体营养状态与免疫功能[5]。
综上所述，对ICU严重多发伤患者应用早期肠内营养支持联合肠外营养支持能够获得更好的营养支持效果，并可降低并发症发生率，促进患者的病情康复，值得推广应用。
参考文献：
[1]张红松.严重多发伤患者肠内肠外营养及代谢支持的对照研究[J].中国药物与临床，2008，8（6）：503-504.
[2]龚华景，覃炳军，叶婷等.控制血糖结合早期肠内营养治疗多发伤的临床观察[J].广东医学院学报，2010，28（3）：244-245，247.
[3]郑林辉.早期肠内营养支持对老年多发伤患者细胞免疫功能的影响[J].中国老年学杂志，2014，（19）：5459-5460.
[4]王虎，姚莉.ICU中肠内营养支持临床疗效评价[J].中国实用医药，2011，6（6）：40-41.
[5]李莎罗，许永华，王玺等.肠内免疫营养对多发伤患者免疫功能的影响[J].中华急诊医学杂志，2010，19（11）：1197-1200.
作者简介：戴春燕，女，护师，本科，中南大学湘雅三医院ICU湖南长沙410013。