浅谈上消化道出血病人的常见病因及临床表现
董立军(齐齐哈尔市中医医院黑龙江齐齐哈尔161000)
【中图分类号】R573.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)19-0035-01
【关键词】上消化道出血病因表现
急性上消化道出血常指屈氏韧带以上部位(包括食管、胃、十二指肠及胰管和胆管的出血)的急性大出血，在急性胃肠道出血的病人中，上消化出血占85%。胃、十二指肠溃疡仍然是上消化道出血最常见的病因，发病率约占上消化道出血的50％；门静脉高压、食管和胃底静脉曲张破裂为第2位，约25％；急性胃黏膜病变约15％(近年来急性胃黏膜损害有增高趋势)。
急性上消化道出血为临床常见病，有多种病因，发病急，出血量大，常需手术治疗。现分析如下：
1病因
1.1胃十二指肠溃疡
胃十二指肠最常见的疾病，发病率较高。上消化道出血是溃疡病最常见的并发症，大约有20％～30％的溃疡病患者可并发出血。在上消化道出血的各种病因中，溃疡病出血居首，约50％，其中十二指肠溃疡更易并发出血，约10％～15％的溃疡病患者以上消化道出血为其首发表现。
1.2门静脉高压
门静脉系统在肝内或肝外发生阻塞，使门静脉内压增高，引起一系列血流动力学的改变和临床表现。临床常见引起门静脉高压的几种疾病，即肝硬化、门静脉栓塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari)综合征。食管下段及胃底曲张静脉破裂出血约占上消化道大出血的20％左右。
1.3急性胃黏膜病变
纤维胃镜广泛应用以来，发现急性胃黏膜病变并不少见，可占上消化道出血临床病例的20％～25％，其中有近一半病例为急性大出血。主要病损是糜烂和出血，包括急性应激、药物、酒精、胆汁反流和幽门螺旋杆菌感染等。
1.4胆道出血
因肝、胆、胰疾病或外伤，致血管与胆管相通，血液流进胃肠道内的综合征，是上消化道出血的原因之一。胆道出血是来自肝、胆管、胆囊和胰腺的出血，其病因有外伤、炎症、结石、血管病变和肿瘤等几个方面。以胆道感染、蛔虫及结石所致发病最多。
1.5胃肿瘤
胃癌、胃平滑肌(肉)瘤、胃淋巴肉瘤等均可因累及较大血管而发生上消化道大出血。
1.6其他
食管贲门黏膜撕裂症、胃黏膜血管畸形、胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡、器械检查或异物引起的损伤、全身出血性疾病(如血液病、尿毒症、结缔组织病等)、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破人消化道、纵隔肿瘤或脓肿破入食管等，但均少见。
2临床表现
2.1一般临床表现
2.1.1呕血
由于食管、胃十二指肠出血，大量的血留存于胃里血液刺激引起恶心呕吐出现，从鼻腔和口腔流出鲜血鲜见。
2.1.2黑便、血便
是上消化道出血最常见的症状，血液通过小肠和结肠后，胃酸把血红蛋白降解为血红素，在消化酶和肠道细菌的作用下表现
为黑便，黑便意味着出血发生在小肠或右半结肠以上部位。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。短期内病人有1000ml以上出血，积血很快地从肠道排出，可出现血便。
2.1.3全身症状
如果出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅有贫血和疲劳症状。若出血量多而且较快，则可表现为头昏、心悸、恶心、口渴、晕厥，皮肤苍白、湿冷，烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、血压下降甚至会出现晕厥等急性失血表现。
2.1.4查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。
溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。
2.2内镜检查
胃镜检查为目前上消化道出血首选的检查方法，可以清晰地观察病变、做出病理检查，且能进行内镜下止血治疗。主张急诊检查在出血24-48小时内进行。可使诊断准确率达95％。若延误时间，会使一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压平稳后再做胃镜较为安全。空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。内镜检查可直接发现上消化道出血的部位。
2.2.1溃疡出血通常表现为(1)溃疡表面平整，有紫色、灰色或黑色色斑；附着有血凝块。(2)可见血管，表现为平滑的表面，或是光滑的溃疡面上管状隆起。(3)可见活动性出血，或者血液喷出、持续渗血，或者是血凝块周围渗血。已附着、无出血的血凝块，再出血的危险大约是20％，可见血管再出血的危险是40％～80％。经内镜多普勒装置可用于评价溃疡表面下方的血流情况，溃疡下方有血流存在时，再出血的可能性很大。
2.2.2食管静脉曲张时，与门静脉侧支循环和体静脉系统相连接的黏膜下血管扩张。静脉曲张的程度小至1～2mm不规则隆起，大至1～2cm紧靠食管腔面的蜿蜒结构。虽然多数静脉曲张起初仅发生在远端食管，但随着时间的推移，在大多数病人的胃贲门和胃大弯近端也会出现明显的胃静脉曲张。当静脉曲张程度提高时，内镜可见红色征。
2.2.3门脉高压性胃病的内镜表现PHG内镜表现为胃锦膜呈淡红色细斑点或猩红热样疹，镶嵌黄白色微细网状结构衬托间隔呈蛇皮状。
2.2.4急性胃黏膜损害内镜检查特点是黏膜表面弥散的淤点、淤斑，黏膜苍白，并有多处局部出血。
参考文献
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