耿家金赵平叶元张永强（芜湖市第一人民医院骨科安徽芜湖241000）
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0250-02
【关键词】臭氧胶原酶腰椎间盘突出症疗效。
【摘要】目的
探讨影响臭氧+胶原酶治疗腰椎间盘突出症疗效不佳的各项因素，并进一步探讨其适应症，禁忌症等相关问题。方法4年间用盘内注射方法对254例腰椎间盘突出症患者进行臭氧+胶原酶注射，其中33例疗效不佳，对其进行CT及MIR复查分析，并部分病例进行手术探查。结果随访3月-4年，平均6.3月，优良率87%，疗效不佳率达13%。3例手术探查，1例后纵韧带骨化，1例腰椎管狭窄，黄韧带肥厚，1例解剖变异。结论臭氧+胶原酶治疗腰椎间盘突出症比单一方法好，但不佳率较高，仍然要注意适应症，禁忌症，更要注意操作方法及其他细节，以便提高疗效，减少医疗纠纷。
臭氧+胶原酶联合治疗腰椎间盘突出症，目前在临床上已得到广泛应用，显示了不同程度的疗效[1-2]和优越性，但在临床治疗中适应症的选择，操作技术的规范及其他细节的注意，以便更好地发挥其疗效，减少医疗纠纷。我们从2006年11月—2010年5月对254例腰椎间盘突出症患者进行臭氧+胶原酶注射治疗，术后随访3月-4年，对临床资料完整，疗效不佳的33例进行分析探讨，报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料
本组33例，男23例，女10例，年龄22—72岁，平均43.3岁，病程3月-20年。病例中L45椎间盘突出21例，L5S1椎间盘突出7例，L45L5S1椎间盘突出5例。所有患者均经CT或MRI检查确诊，并且症状体征与突出间盘相一致。
1.2方法简介
患者取俯卧位，在腹部下垫一枕头，CT导向定位，确定穿刺点。常规消毒铺巾局麻，在CT引导下穿刺进针至椎间盘内，先将10ml臭氧（50ug-60ug/ml）推注进去，然后将用1ml生理盐水稀释的胶原酶600u注入。注射完毕后拔针，穿刺点用无菌敷料覆盖。术后俯卧6小时，平仰卧3天，常规应用抗生素3d,并每日静滴20%甘露醇250ml,地塞米松10mg，共持续3d。术后2周内患者尽量减少腰部活动，下床时需要佩带腰围，以卧床休息为主，3个月内禁止负重，每日需要加强腰背肌锻炼。
1.3手术探查结果
3例均在腰硬联合麻醉下手术，术中发现后纵韧带骨化1例，腰椎管狭窄黄韧带肥厚1例，解剖变异（一椎间孔内出现2个神经根）1例。术中对以上病变均处理，包括骨化组织切除，椎管扩大，黄韧带切除等。
1.4结果
1.4.1疗效评定标准据Macnab疗效评定标准[3]进行疗效评定：优，患者症状消失，工作和体育活动完全恢复；良，偶尔腰背和坐骨神经痛，职业活动不受限；差，患者症状改善不明显，须定期用药，体力活动受限；需手术者，症状无改善，恶化。
1.4.2臭氧+胶原酶治疗254例和开放手术3例，经3月-4年后门诊复查，电话随访，按照上述疗效评定标准，前者有效率87%,疗效不佳（差）13%，后者有效率100%,差无。均无明显的严重并发症。
2讨论
臭氧+胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症具有微创，操作简单，疗效不错，临床应用逐渐广泛，但与外科手术相比，如适应症选择不当，则疗效不尽人意，甚至发生医疗纠纷。因此有必要对本组病例进行分析，对疗效不佳的有关问题进行避免。
2.1臭氧+胶原酶注射治疗腰椎间盘突出症机制
2.1.1臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的机制：①蛋白多糖为髓核主要大分子之一，注入臭氧能迅速氧化蛋白多糖，造成细胞出现变性坏死，细胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或者丧失。进而使髓核的渗透压降低，导致水分丢失，髓核体积出现缩小，因而其对神经根的压迫减轻。②臭氧可刺激氧化酶使其出现过度表达，与炎症反应中过量产生的反应性氧化物中和，阻止炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善循环，减轻神经根周围的水肿。③臭氧作用于神经末梢时，能刺激抑制性神经元释放脑啡肽等物质，进而达到镇痛的作用，这是臭氧治疗软组织痛的依据.但单用臭氧治疗，缺乏有效溶解髓核和纤维环中胶原蛋白的作用。
2.1.2
胶原酶的作用机制：胶原酶在生理PH值及温度条件下能水解天然胶原酶蛋白分子的特异酶，对髓核的退变胶原有特异的降解作用，能溶解核中的胶原蛋白。我们在体外试验中已证实胶原酶能溶解离体（取下）的髓核组织，而对神经脂肪不起作用。将胶原酶注射于突出的髓核内，破坏胶原蛋白的螺旋结构，逐步被水解吸收，最终使髓核变软变小，使受压神经根得以松解而解除压迫。因此，我们根据上述的作用原理，联合应用臭氧与胶原酶治疗腰椎间盘突出症，二者优势互补，能使椎间盘的纤维环及髓核彻底溶解。且臭氧作用时间快，可不同程度地减轻胶原酶治疗术后腰痛加剧的不良反应，从而提高临床疗效。
2.2有关适应症与禁忌症氧治疗腰椎间盘突出症患者焦虑抑郁症状，纠正患者的认知，治疗腰椎间盘突出症方法很多，但每一种方法均存在严提高治疗依从性及治疗效果。格的适应症。臭氧+胶原酶也不例外，其适应症[4]：①典型临2.3.4病人及家属不配合术后即刻应使患者俯卧至少6床病史，症状与体征。②CT,MRI,或椎管造影符合椎间盘膨小时，然后仰卧3天。以使药物集中在突出部位，逐渐溶解椎出影像改变。③保守治疗疗效不佳。④开放手术治疗与其它微间盘组织。但好多患者及家属做不到，术后想立即下床负重活创治疗疗效不佳。禁忌症：①病变椎间盘所在间隙明显狭窄或动。所以要充分调动患者的积极性，科学认识椎间盘突出症治髓核已部分吸收，含气。②合并腰椎严重的椎管狭窄。③病变疗的必要性和疗效的客观性。术后强调继续绝对卧床2-3周，椎间盘钙化斑占突出部分面积大于二分之一。④合并滑脱Ⅰ°2-3月内不从事体力劳动，否则影响治疗效果。以上。⑤合并结核，肿瘤，感染。⑥合并严重心肺疾病，身体2.3.5个体差异表现为对臭氧或胶原酶相同剂量下不敏虚弱不耐受。⑦臭氧过敏，甲亢及G6-PD缺乏，⑧突出小于感，必然影响疗效。6mm为相对禁忌。2.3.6没有能够多次注射术前交待不够，病人及家属认
2.3疗效欠佳原因分析为一次成功。实际上可多次注射，效果更好。
2.3.1
严格诊断标准，选择合适的病人，这是非常关键总之，我们认为臭氧+胶原酶治疗腰椎间盘突出症一定要的。Mcculloch1983年定的诊断标准是[5]:①腿痛大于腰痛。②明确诊断，严格适应症，注意禁忌症，熟练规范操作，注意调有感觉异常等特异的神经症状。③直腿抬高试验小于正常的动患者的积极性，切记避免可能引起疗效不佳的原因，才能提50%。④腱反射异常。⑤加强试验阳性。如果诊断和鉴别诊断高疗效，减少医疗纠纷,更好的为病人服务。不清，适应症选择不当，不注意禁忌症，势必影响疗效。
2.3.2
患者病理因素(1).部分病人因髓核的钙化或骨参考文献化，髓核中的纤维组织大量减少，胶原酶只能溶解胶原纤维，[1]黄桂明，郭健，张瑞桃，等.胶原酶臭氧联合注射对结晶钙盐无溶解作用，故对其就不能产生疗效。(2).由于先治疗腰椎间盘突出症246例疗效分析[J].颈腰痛杂志，2008，天性解剖变异或由于椎管狭窄，神经根管狭窄明显均能导致药29(2):143-144.物的分布异常而影响疗效。[2]胡伟华，陈安民，郭风劲，等.臭氧与胶原酶联合
2.3.3
操作技术原因(1).定位不准无论操作技术多么注射治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，熟练，术中均应CT引导，穿刺针到达所需位置后还应CT确20(1):83-84.认，直到穿刺满意为止。(2).胶原酶药物剂量不足操作时小[3]MacnabI.Negativediscexploration.Ananalysis心推注以免溢出体外。一般认为600u胶原酶用1-2ml生理盐水ofthecausesofnerve-rootinvolvementinsixty-eight稀释。(3).两个或以上椎间盘突出且都产生症状，应穿刺2个patients[J].JBoneJointSurgAm,1971,53(5):891-903.或多个间隙注射，否则影响对多个椎间盘突出时的患者效果。[4]钟瑛（综述）谭宪湖（审教）.臭氧+胶原酶治疗腰椎(4)臭氧浓度不够，量偏少。正常时应采用50ug-60ug/ml浓度间盘突出症的新进展.中国实用医药，2007，2(6):21-22的10ml臭氧推注，但有时臭氧发生器失灵，或高或低达不到[5]Mcculloch.JA.chemonuclcolysis.experiencewith理想浓度或量偏少，勉强注入肯定影响疗效。（5）患者对于2000cases[J].Chinorthop.1980,146:128-130.臭氧治疗缺乏了解，担心治疗意外及疗效，对治疗产生犹豫态[6]周小玲.心理干预在臭氧治疗腰椎间盘突出症中的应度，甚至怀疑，治疗依从性差。这时可采用心理干预[6]减轻臭用[J].颈腰痛杂志，2009，30（6）559-560.