1.上海市黄浦区外滩街道社区卫生服务中心上海200001；
2.上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科上海200127
摘要：目的：通过对社区老年人群慢性肾脏病的筛查和综合干预，验证符合成本效益的有效干预手段，以有效降低慢性肾脏病患病率，延缓慢性肾脏病的进展，降低终末期肾衰竭的发生率。方法：通过对黄浦区外滩社区老年定期体检，筛查确诊早期慢性肾脏病患者。入选研究对象80例，对所有观察对象进行随机分组，分为对照组-单用西药治疗与常规干预、观察组-西药联合中药治疗与综合干预。每组患者各40例，随访24个月，比较两组各项慢性肾脏病相关指标。结果：观察组、对照组干预前后血压水平有明显改善（P<0.05），尿白蛋白肌酐比值均有明显下降，且观察组较对照组有更显著下降（P<0.05）。两组干预前后，eGFR仍有缓慢下降，观察组较对照组下降速率为慢（P<0.05）。结论：对早期慢性肾脏病患者实施中西医综合干预，能够延缓慢性肾病的进展。
关键词：慢性肾脏病；社区筛查；综合干预
近年来，随着我国人口的不断老龄化，尤其对于大城市中人口老龄化更为明显，从而导致慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）的发病率呈逐渐上升趋势。我国城市的慢性肾脏病的发病率接近发达国家水平，且相关危险因素也与发达国家较为相似。慢性肾脏病具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病而导致病死率、致残率高等特点。但由于该疾病起病隐匿，早期症状不明显，因此知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，从而导致其错过最佳治疗时间。
本研究目的在于充分发挥社区卫生服务中心和全科医生的作用，使用社区可及的筛查及健康管理手段，提高社区老年人群CKD的知晓率、早期诊断率和治疗率。
1资料与研究方法
1.1社区CKD筛查
我中心每年对本社区老年居民开展定期关爱体检，本研究在此体检的基础上增加与CKD筛查有关的项目。自2013年9月-10月，对所有居住于外滩社区19个居委年龄大于60岁的居民2000余人开展初步筛查。采集既往病史、当前慢性疾病、当前症状、用药史询问，体格检查，留取血样和尿样，对肾功能状况进行评估。
检查项目包括：全身体格检查，肾功能（尿素氮，肌酐，尿酸），尿常规，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值（ACR），心电图等。肾功能评估采用MDRD公式计算肾小球滤过率（eGFR），eGFR（ml/min/1.73m2）=186×（肌酐）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）。
肌酐测定采用酶法，使用Beckman全自动生化仪测定。
对初筛eGFR<90ml/min/1.73m2的居民，3个月后复查肾功能，尿微量白蛋白，尿白蛋白肌酐比值，泌尿系统超声。按照KDIGO指南病因-肾小球滤过率-白蛋白尿（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）分期进行CKD诊断。入选CKD2-3a期患者，进行后续的干预。
1.2随机入组研究对象
1.2.1入组标准
（1）eGFR45~89ml/min/1.73m2，即CKD分期为2-3a期。
（2）ACR≤30mg/mmol，即危险分层为轻至中度。
1.2.2排除标准
（1）独肾、肾动脉狭窄；对ARB类药物过敏；收缩压<100mmHg和/或舒张压<60mmHg等不能耐受ARB药物治疗者。
（2）患有其他严重疾病；预期寿命<5年；或不能坚持随访者。
通过筛查选取CKD2-3a期患者，经知情同意共计入组80例。随机分组，进入对照组-单用西药治疗与常规干预、观察组-西药联合中药治疗与综合干预，每组分别为40例。每6个月随访一次，共随访24个月。
图1研究流程图
1.3研究对象干预管理
1.3.1药物治疗
单用西药治疗组采用ARB类药物治疗，选用药物为厄贝沙坦（赛诺菲），初始剂量为75mg，根据患者血压水平调整剂量，最大剂量为300mg/d。血压控制不佳者，可加用钙离子拮抗剂。
西药联合中药综合干预组在ARB类药物治疗基础上，采用中医辨证论治，加用肾炎康复片（天津同仁堂）或肾八味胶囊（上海方心）。
两组患者均治疗24个月。
1.3.2综合干预方法
单用西药治疗组患者实施常规干预，即对患者进行常规随访、健康教育。
西药联合中药综合干预组患者实施综合干预，根据研究对象现存慢性疾病、行为与健康情况，制定针对性的计划，包括生活方式干预及健康教育等内容，具体措施：
（1）生活方式干预：指导患者进行适量的运动、均衡膳食、戒烟、减少酒精摄入等；针对CKD的特点避免高蛋白饮食，建议优质低蛋白饮食（蛋白质摄入量控制在0.8g/kg·d）、低脂饮食，患者在家庭医生指导下制定合理的生活方式干预方案，每日摄入总量应在控制总热量的前提下，合理分配热量。
（2）健康宣教及自我管理：根据每位患者不同疾病认知状况，实施针对性的健康教育，具体内容：慢性肾病的主要症状、发病机制、危害性、疾病进展因素、治疗方法、预后情况、注意事项以及并发症的防治等。
（3）安全用药指导：老年人同时存在多种慢性疾病，用药种类较多。复习梳理患者目前用药，对不规范用药进行指导，慎用非甾体类抗炎药、质子泵抑制剂、含重金属的中草药等，发放健康用药指南，家庭医生随访和自我监督结合，保证规范、安全用药。
1.4观察指标
相关指标：收缩压（mmHg）、舒张压（mmHg）、空腹血糖（mmol/L）、糖化血红蛋白（%）、甘油三酯（mmol/L）、高密度脂蛋白（mmol/L）、低密度脂蛋白（mmol/L）、总胆固醇（mmol/L）、BMI（kg/m2）。
肾脏指标：分析随访24个月后两组CKD患者的尿白蛋白肌酐比值（mg/mmol）、eGFR变化，作为CKD延缓进展的评价标准。
1.5统计学分析与处理
将随访记录册数据录入计算机，并进行复核，采用SPSS22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，偏态数据采用均数±中位数，两组前后对照采用t检验。计数资料采用卡方检验。设定显著性水平P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1研究对象基线资料
表1入组研究对象基线特征及CKD分期
两组经过干预，前后自身对照，收缩压和舒张压均有明显下降（P<0.0001），血脂、血糖指标有下降趋势，但无统计学差异。
两组间干预前后差值比较，观察组在BMI指标与对照组有统计学差异，收缩压与舒张压下降幅度观察组有大于对照组趋势，但无统计学差异。
2.3两组肾脏指标前后对比
表3尿白蛋白肌酐比值（ACR）比较
两组干预前后，eGFR仍有缓慢下降，观察组较对照组下降速率为慢（P<0.05）。
3讨论
随着社会老龄化的进程，慢性肾脏病已成为更加瞩目的公共卫生问题。美国NHANESIII调查资料显示大于70岁以上的人群慢性肾脏病发病率达46%；北京市石景山地区4个社区中2353名40岁以上的常住居民进行的非随机抽样调查发现慢性肾脏病的患病率为9.4%，接近发达国家水平。
高血压、糖尿病、增龄因素等引起的慢性肾脏病，已经超越原发性肾小球疾病，成为构成终末期肾病的主要病因。CKD的防治已不单单是肾脏病专业医生的工作，而是扩展到整个内科领域。
近年来，慢性肾脏病的内涵也发生了很大的变化，在美国肾脏病基金会（NKF）制定的CKD临床实践指南（K/DOQI）的基础上，国际肾脏病学会提高肾脏病整体预后工作组（KDIGO）提出了CKD的定义，以及根据蛋白尿水平的CKD进展风险分层。
我国多地已进行了慢性肾脏病患病率、危险因素的调查，并开展了多层次的干预工作。CKD的早期筛查无需大型仪器，社区医院现有设备足以胜任。本研究采用KDIGO指南分级、分层建议，通过社区层面的流行病学调查，对60岁以上老年人群开展早期筛查、干预慢性肾脏病，延缓慢性肾脏病的进展。
RASI类药物在降低血压、减少蛋白尿、阻断肾脏纤维化等方面的作用，已得到众多大型临床研究的验证以及指南的认可。本研究中对照组、观察组均采用ARB治疗，干预后血压水平有显著性下降，蛋白尿水平亦有明显下降，eGFR水平在自然增龄下降的基础上有所减缓。观察组根据中医辨证论治加用肾炎康复片、肾八味胶囊，蛋白尿水平较对照组下降更显著，eGFR下降更为缓慢。
综上所述，本研究通过对社区老年人慢性肾脏病的筛查和综合干预，探索遵循KDIGO指南、适宜社区开展的慢性肾脏病筛查方法，验证包括中医药技术在内、符合成本效益的有效干预手段，提高社区内老年人群对慢性肾脏病的知晓率，延缓慢性肾脏病的进展，降低终末期肾衰竭的发生率。
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基金项目：本课题为上海市黄浦区优秀青年人才培养计划