翁悦高琳（通讯作者）
（贵州省遵义医学院附属医院内分泌科贵州遵义563000）
【摘要】报告一例颅内生殖细胞肿瘤合并垂体功能减退青少年的临床资料，15岁，男，以尿崩、头痛、记忆减退为初发表现，查阅文献，结合相应检查，诊断为颅内生殖细胞肿瘤。经诊断性放疗后颅内病灶缩小，术后药物替代治疗，病情减轻。
【关键词】颅内生殖细胞瘤；垂体功能减退；诊断；治疗；预后。
【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）15-0071-02
颅内生殖细胞肿瘤是一种生长于颅内的恶性肿瘤，有国外报道称该类肿瘤大约占颅内肿瘤的0.3%～1.3%；该病在远东地区儿童及青少年颅内肿瘤发病率甚至高达10%以上，发病高峰年龄段多为10～20岁，超过30岁以上者少见[1]。因该病常好发于儿童及青少年，诊疗方法对预后影响大，如何获得其最佳预后已成为目前研究的热点问题。本文通过分析一例青少年患者，经复习文献，总结临床经验。
1.临床资料
15岁，男，因头痛、纳差、多饮、多尿9月，鞍上肿瘤放疗3月入院。9月前无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿（5000+ml/天），伴头痛、记忆下降、食欲减退，无易饥、多食、体重下降，无嗜睡、怕冷、水肿，无溢乳、视野缺损、肢体活动障碍。病初未重视及治疗。4月前感症状加重，首次就诊于我院门诊。查体：身高170cm，体重51kg，生命征平稳，发育正常，营养中等，体型偏瘦，神志清楚。瞳孔正圆等大，直径约3.5mm，对光反射灵敏，双眼视力、视野正常。心肺腹未见异常。四肢关节、生殖器发育正常。全身毛发分布正常。神经系统正常。门诊头颅CT提示鞍区及鞍上、松果体占位。硫酸脱氢表雄酮1.83umol/L（参考0.5～10.6），睾酮0.09nmol/L（参考0.98～38.5），人生长激素1.4mIU/L（参考0.5～13），皮质醇75.57nmol/L（参考8点171～536、16点64～327），泌乳素933mIU/L（参考45～375），FT33.86pmol/L（参考3.5～6.5），FT410.65pmol/L（参考11.5～22.7），TSH2.219mIU/L（参考0.5～4.9）。诊断颅内占位病变、继发性垂体功能减退、高泌乳素血症。3月前就诊于上海华山医院，查性激素、皮质激素均减低，泌乳素增高。垂体平扫+增强MRI提示垂体小，垂体柄右偏，未见异常强化，透明隔发育边缘。胸腰段脊髓MRI、AFP、HCG均未见异常。治疗上针对颅内病灶予多次诊断性放疗，经复查头颅MRI病灶缩小。根据患者年龄、发病部位、症状体征、影像学特点以及放疗敏感性等，临床诊断为生殖细胞肿瘤，并调整治疗为全脑室、全脊髓放疗。期间同时加用左旋甲状腺素片50ugpoqd、去氨加压素0.1mgpoqd、醋酸可的松5mgpoqd、溴隐亭片1.25mgpoqd替代治疗。出院至今仍持续服用上述药物，间断出现头晕、头痛症状，无多尿、多饮，无纳差、乏力，无心悸、手抖，无嗜睡、怕冷，无溢乳等表现，可独立生活、学习。本次住院以了解病情变化住收院。住院后复查硫酸脱氢表雄酮2.93umol/L，睾酮0nmol/L。人生长激素0.4mIU/L。泌乳素757mIU/L。FT33.6pmol/L，FT413.3pmol/L，TSH1.091uIU/ml。8点血皮质醇163.2nmol/L，16点血清皮质醇157.4nmol/L，0点血皮质醇27.5nmol/L。动态心电图：窦性心律，频发室性早搏、三联律；心率≥100次/分占总心搏10.4%，心率≦60次/分占总心搏数26.7%。我科建议患者出院后继续目前治疗方案，每3月门诊化验相关指标。针对心律失常，心内随诊。
2.讨论
颅内生殖细胞肿瘤来源于胚胎发育早期迁移受阻的原始生殖细胞，根据组织学成分及分化程度划分，可分为6型：生殖细胞瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、内胚窦/卵黄囊瘤、胚胎性癌以及混合性生殖细胞瘤，其中以生殖细胞瘤最为常见，约占65%～70%左右，其主要发生在3个部位：松果体区(51.0%)、蝶鞍区(30.1%)，基底神经节区(3.3%)，以蝶鞍区肿瘤对内分泌系统影响最大，几乎100%蝶鞍区生殖细胞肿瘤可引起内分泌功能紊乱，其原因多以肿瘤侵犯垂体引起相应激素分泌异常或者肿瘤自身分泌一些激素有关。
颅内生殖细胞肿瘤常见症状为内分泌代谢紊乱、视力视野改变以及颅内压增高，其中患病初期即可出现内分泌系统问题。该病诊断较复杂，临床上常通过影像学及相关激素测定，初步定位肿瘤的部位、大小、性质，并指导激素替代治疗。还可通过检测血清和脑脊液中某些肿瘤标志物，协助诊断该病。如今，随着显微神经外科技术的发展如立体定向活检及内镜下第三脑室造瘘术（ETV），使在明确诊断方面有了更多的选择。
治疗方案的确定主要与肿瘤的病理类型有关，若无法获得组织学检查标本，则应更加仔细地研究各种临床资料。因生殖细胞瘤开颅手术风险很大，因此临床上多倾向于采取非手术治疗，对高度怀疑生殖细胞瘤的患者，进行诊断性放疗，以小剂量分次照射，总射线量达20Gy时复查CT，若病灶缩小为原病灶的1/2以上则可确诊。以生殖细胞瘤为例，单纯放疗治疗生殖细胞瘤10年生存率在90%以上，但对于儿童及青少年，大范围的照射及大剂量的放射可能带来不能忽视的并发症，常会使生长发育及神经认知功能受损。故在放疗治疗青少年颅内生殖细胞瘤上，照射范围及照射剂量一直存在着争议。为降低放疗剂量及减小放疗范围，更多研究倾向于进行化疗合并减量、缩小范围放射治疗的综合治疗模式。另外随着立体定向活检的发展，尤其以γ-刀的应用，也提高了颅内生殖细胞肿瘤的治疗效果。如我国的黄辉等[2]运用超级伽玛刀配合普放治疗颅内生殖细胞瘤34例，无效率为零，三年内未见复发和转移。
本研究中，该患者初诊时即有垂体功能减退、内分泌系统受损，放疗后3月返院复查仍存在垂体-肾上腺皮质轴、垂体-甲状腺轴、垂体-性腺轴功能减退及高泌乳素血症（其原因考虑为切断了泌乳素抑制因子对泌乳素的抑制）等因素会影响预后。后续治疗需根据患者甲状腺激素、皮质醇水平，酌情调整甲状腺激素、类固醇激素剂量；根据尿量、血尿渗透压、尿比重，酌情调整抗利尿激素；根据泌乳素水平，指导溴隐亭用量。因患者正处于青春期，暂缓使用雄激素。另需动态监测心电图，注意有无心悸等不适，心内科随诊。
总之，通过对该患者诊疗经过及病情发展回顾提醒我们，对于青少年颅内生殖细胞瘤患者应采用病理类型细分、综合治疗、个性化治疗等多种手段，选择最佳的治疗方案，在诊疗过程中寻找合适的平衡点，将肿瘤治疗取得预期疗效同时，尽量避免垂体功能减退及相应后遗症发生，以提高颅内生殖细胞肿瘤青少年患者远期生存率及生活质量。
【参考文献】
[1]OgawaK,ShikamaN,ToitaT,etal.Long-termresultsofradiotherapyforintracranialgerminoma:amulti-institutionalretrospectivereviewof126patients[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,2004,58(3):705-713.
[2]黄辉,杨金鸽,武林旺等.超级伽玛刀配合普放治疗颅内生殖细胞瘤34例疗效分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2010,23(2):115.