崔伟朱明兰李本根罗旭(通讯作者)
(遵义医学院附属医院泌尿外科贵州遵义563003)
【摘要】目的：探讨VALpIA体位下行经皮肾镜术处理输尿管上段结石的疗效性及安全性。方法：选用2010年8月至2012年8月本院共124例输尿管上段结石患者。所有患者采取VALpIA体位，给予患侧输尿管插F5输尿管导管后超声定位下经皮肾镜术，建立通道并处理结石。结果：在124例病例中，有118例手术成功，手术成功率为95.2%。手术时间平均31min，术后平均住院日6d，结石取净率100％，无严重并发病。结论：VALpIA体位下行经皮肾镜治疗输尿管上段结石，手术安全，取石效果良好，并且术中无需更换体位，是一种高效的治疗手段，值得临床推广。
【关键词】VALpIA体位；经皮肾镜术；输尿管上段结石
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）21-0114-02
经皮肾穿刺取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）由于其创伤小，术后恢复快，现已成为治疗肾及部分输尿管上段结石的首选治疗方法，我院于2011年8月至2013年8月在PCNL基础上，采用VALpIA（仰卧截石位）体位治疗输尿管上段结石124例，取得了满意效果，报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组病例124例。男73例，女51例；年龄17岁～73岁，平均42.5岁。左侧输尿管结石69例，右侧输尿管结石40例，双侧输尿管结石15例；结石最低位于第3腰椎下缘，最大径0.9～2.7cm。临床均有患侧腰部疼痛不适，其中27例有明显尿路刺激症状；合并轻度肾积水者39例，中度肾积水者58例，重度肾积水者27例；所有病例均常规行泌尿系B超、腹部平片（KUB）＋静脉肾盂造影（IVU）检查，显影不佳者加行逆行肾盂造影，并行腹部CT检查。尿常规提示有感染者行细菌培养加药敏检查，予敏感抗菌素治疗后再行手术。
1.2方法
所有患者均在全麻麻醉显效后采用VALpIA体位（仰卧截石位），于腰部上、下垫水袋或棉垫，尽可能显露好术区，固定患者，患侧输尿管逆行插入F5导管于结石下方，并留置导尿管，依据术前检查所确定的积水程度、结石分布位置确定穿刺通道，穿刺针进入集尿系统后，拔出针芯，确认进入集合系统后置入工作导丝，尖刀沿穿刺针做一约1cm左右小切口，筋膜扩张器逐号依次扩张至F-18，留peel-away鞘，暂用输尿管镜进入观察，见结石后退镜并剥该鞘，更换为金属扩张鞘扩张至F-20，置入肾镜，采用双通道EMS碎石系统或钬激光击碎结石，冲洗或取石钳取出碎石，可视范围内清除结石后，拔除输尿管导管，用安全导丝顺行置入F5双Ｊ管，留置F-16或F-18肾造瘘管，术后3d～6d拔除肾造瘘管，术后1个月膀胱镜下取出双J管。
2.结果
3例患者穿刺未能成功，改开放手术；2例患者输尿管插管失败，改开放手术，1例患者麻醉后出现血压下降，纠正困难，暂停手术；其余手术顺利，无肾盏盏颈撕裂伤，无胸膜、腹部脏器损伤等并发症，平均手术时间31min，术后平均住院6d，17例患者术后出现发热，抗生素应用2天后，体温降至正常，余无继发性肾出血、感染性休克等严重并发症。术后3天复查KUB或泌尿系B超，118例术后患者输尿管内均未见结石或结石直径小于0.4cm，我们考虑为结石清除。术后3d～6d拔除肾造瘘管，其中2例出现尿瘘，留置导尿5天后拔除，未有漏尿，痊愈出院，所有患者4周后经膀胱镜拔除双J管。
3.讨论
治疗输尿管上段结石的方法多种，如开放手术、ESWL、逆行性输尿管镜、腹腔镜及经皮肾镜等，选取哪种治疗方式各学者争议较大[1]。其中随着目前腔内泌尿外科的发展，开放手术因其创伤大、恢复慢已不作为首选治疗[2]；JOHNSLAM等[3]研究发现对于输尿管上段直径>1cm的结石，输尿管镜明显优于ESWL。因输尿管上段结石停留时间较长，导致下方输尿管黏膜水肿、肉芽组织增生、炎性息肉形成等易引起输尿管管腔狭窄，从而使输尿管镜进境困难，而结石嵌顿常致肾盂、近段输尿管扩张明显，容易造成结石回移至肾脏，并且输尿管镜易损伤输尿管管壁，从而手术失败。腹腔镜下输尿管上段切开取石术近年来发展迅速，在处理单个较大输尿管上段结石时有一定优势，但其不适用于输尿管多发结石或合并肾结石，并且因术中游离结石处输尿管周围组织，使其完整性破坏，从而易导致输尿管切口狭窄及尿外渗，术后周围组织粘连、瘢痕化，增加再次腹腔镜手术难度[4]。PCNL是近年来在治疗肾结石基础上创新发展的治疗输尿管上段结石的新方法，并取得良好效果。有如下优点：（1）B超定位下穿刺，安全效果好；（2）直视下碎石取石，清除率高；（3）术后恢复快，住院时间短。
PCNL在泌尿外科应用非常广泛，手术体位也多样化，其中俯卧位应用较多，其优点是肾的位置相对固定，易穿刺，操作空间大，但存在手术过程患者搬动过多，且患者呼吸、循环受阻及监测不便等缺点。因此临床医师在PCNL中采用多种手术体位进行研究，国内黄健等[5]报道斜卧位PCNL取得成功，潘铁军等[6]应用腰肋悬空仰卧位PCNL也取得满意疗效，但是均未能在临床得以广泛开展。我们采用1990年Valpia报告的截石平卧位下行经皮肾镜取石术，取得良好效果，考虑其有以下优点（1）避免术中更换体位，我们确定患者体位为患者胸背部及臀部垫高，使身体纵轴与床面成20～30°夹角，术侧身体的1/4悬空于手术床[7]；（2）仰卧位便于术中护理，利于老龄、有心肺功能障碍、肥胖、脊柱畸形患者的操作；（3）可以处理泌尿系多发结石、复杂的输尿管疾患及肾脏疾患等。因此我们认为VALpIA体位下行经皮肾镜治疗输尿管上段结石，是一种高效的治疗手段，值得临床推广。
【参考文献】
[1]周四维.输尿管上段结石的徽创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志.2006，27:365—367.
[2]张军，李羽佳，曾春明等.微创经皮肾穿刺输尿管镜取石治疗肾输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2007，13(5):522.
[3]NTTIVW，TULM，GITLINJ，eta1．Diagnosingbladderoutletobstructioninwomen[J].JUrol，1999，16:1535-1538．
[4]龚国毅，曾鹏，曾健文.微创经皮肾镜取石及腹腔镜输尿管切开取石处理输尿管上段结石比较[J].吉林医学，2011，32:569-570．
[5]黄健，许可慰，郭正辉.斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告[J].中华泌尿外科杂志，2007，1(3):15-18．
[6]潘铁军，彭健，叶章群等.腰肋悬空仰卧位体位的建立及在经皮肾镜碎石术中的临床研究[J].临床泌尿外科杂志，2010，9(18):619-621.
[7]鱼书军，李道兵，付逆等.VALpIA体位下PCNL治疗74例上尿路结石[J].重庆医药，2012，41(33):3535-3536.