王亚明(云南楚雄州人民医院普外二科675000）
【摘要】目的:采用纤维胆道镜行保胆取石治疗胆囊结石,与腹腔镜联合胆道镜保胆取石术比较,探讨选择性保胆取石术治疗胆囊结石的可行性方法的选择。方法:应用纤维胆道镜行保胆取石手术组22例,腹腔镜联合胆道镜保胆取石组20例,分别观察患者的手术时间、住院天数、术后切口感染、饮食恢复时间和体重变化的差异。结果:采用纤维胆道镜行保胆取石与腹腔镜联合胆道镜保胆取石保胆取石组术后随访3～6个月,症状消失或减轻者占90%,B超复查胆囊均未发现结石。住院天数缩短,术后切口感染、饮食恢复及体重变化方面无差异,采用纤维胆道镜行保胆取石手术时间更短。结论:保胆取石术具有创伤小、安全性高、并发症少等优点,是胆囊结石患者手术治疗的合理方法之一。正确选择病例是治疗的关键。
【关键词】保胆取石术胆囊结石纤维胆道镜腹腔镜
【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）05-0274-02
胆囊切除并非是所有胆囊结石患者的最佳选择，对有良好胆囊功能的病例保胆取石术有望成为胆囊切除的替代疗法。近年来，保胆取石术的病例逐渐增多，但在适应证选择和手术方法上仍存在争议。我们在临床中采用术前B超和术中腹腔镜下直视联合评估，有选择性地进行纤维胆道镜行保胆取石还是全腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术，取得了满意疗效。现将我院普外二科自2011年7月至2012年12月选择22例胆囊结石患者,应用纤维胆道镜行保胆取石手术,与腹腔镜联合胆道镜保胆取石组20例比较资料报道如下：
1临床资料
1.1一般资料应用纤维胆道镜行保胆取石组22例,男10例,女12例,年龄18～60(平均37.9)岁,病程0.5～10(平均4.7)年。主要症状为阵发性右上腹疼痛。查体:右上腹部压痛2例,墨菲征阳性2例。符合以下条件:①术前行胆囊收缩功能测试,显示具有收缩和分泌功能,无肝内、外胆管结石;②同意接受保留胆囊;③病情危重,不适宜行胆囊切除术。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术20例。其中，男性8例，女性12例；年龄20～70岁，平均41.5岁。均有反复反作的右上腹胀痛病史，无黄疸，病史1～15年。。各组年龄、病程、症状均无差异。
1.2手术方法
1.2.1术前经2次B超及胆囊收缩试验，判断胆囊大小、体表投影、活动度、胆囊壁性质、结石数量等，以及胆总管直径，胆囊收缩功能，需明确胆总管无明显扩张和无结石。
应用纤维胆道镜行保胆取石组:在硬膜外麻醉下,取右上腹直肌胆囊投影处纵切口,长2cm,寻找胆囊,于胆囊底部缝合牵引线3根,等渗盐水纱布保护周围,在牵引线中央剪开1cm切口,插入纤维胆道镜探查,并以取石篮、吸引器取出结石,亦可使用取石钳,注意勿损伤胆囊粘膜;较大结石可经活检钳咬碎后取出,术中取出的大多为单发结石,结石最大的为1.5cm×2cm×2.2cm,最多者3枚。用大量等渗盐水冲洗胆囊,胆道镜检查无残留结石、胆管通畅后,以3-0可吸收线连续或间断缝合胆囊底部切口,不置引流管,逐层关腹。
1.2.2腹腔镜联合胆道镜保胆取石组。手术方法与术中评估全身麻醉。脐旁10mm切口，穿刺气腹针，建立气腹，置入10mmTrocar。应用腹腔镜探查腹腔，确定胆囊的位置、形态、大小，以及周围粘连情况。如果胆囊壁呈现为蓝色，说明胆囊壁薄、炎症较轻，可以积极保胆囊。如果胆囊壁呈现为白色，说明壁厚，炎症水肿较重，壁厚超过5mm，或胆囊三角粘连严重，一般不予保胆囊，宜继续行腹腔镜下胆囊切除术。对于拟行保胆的患者，根据胆囊大小和松驰性，选择是行全腹腔镜下保胆取石术，还是腹腔镜辅助保胆取石术。腹腔镜辅助保胆取石术：适合于胆囊大，胆囊壁松弛，与网膜无明显粘连，且活动性好的胆囊。在距胆囊底最近肋缘下位置，取小切口（2cm），适当扩大大皮下隧道。在腹腔镜直视下抓取胆囊，提胆囊底到腹壁外。在拟定的胆囊底部切口周围缝合3针留作牵引，然后切开胆囊。放置胆道镜，在注水状态下观察胆囊黏膜光滑性、结石数据与大小，胆囊管开口胆汁流出情况。联合应用取网蓝和注水冲洗取除胆囊内结石。取净结石后，观察胆囊管开口胆汁引流通畅，无结石残留。用可吸引线间断缝合胆囊切口，检查无胆漏后，将胆囊放回腹腔。不放置腹腔引流管。全腹腔镜下保胆取石术：适合于胆囊小，胆囊壁松弛性差。此型胆囊底部在无气腹状态下拖出腹壁困难，不宜勉强将胆囊底部拖出腹壁。按照腹腔镜下胆囊切除术方法，在剑突下和右上腹胆囊底部区域分别穿刺10mm、5mmTro-car。剪开胆囊底部，经右上腹5mmTrocar放置胆道镜，进行取石和检查胆囊管开口胆汁流出情况。取净结石后，观察胆囊管开口胆汁引流通畅，无结石残留。在腹腔镜下用可吸引线间断缝合胆囊切口，不放置腹腔引流管。
2结果
二组患者在年龄、病程、症状方面、住院天数、术后切口感染、恢复饮食时间和体重变化方面无明显差异。但在手术时间差异较大，应用纤维胆道镜行保胆取石组手术时间40分钟，腹腔镜联合胆道镜保胆取石组手术时间1-2小时。二组42例患者随访3～6个月,症状消失或明显减轻者占90%,B超复查均未发现结石复发。
3讨论
胆囊是人体重要的消化器官,除了具有浓缩胆汁、收缩胆囊和调节缓冲胆管压力的作用外,还有免疫功能。多年来,胆囊结石患者多采用胆囊切除的治疗方法,胆囊切除后,胆囊贮存和排放功能不复存在,胆汁从肝内直接进入肠道,而进食后需要大量胆汁帮助和参与消化,由于缺乏胆囊浓缩、排放胆汁的功能,患者进食后常出现腹胀、腹泻等消化不良症状。有学者指出,胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除患者增加45倍。术中胆囊三角的解剖不清和胆囊管的变异,胆囊切除术有造成胆管和周围组织损伤的可能性,据统计胆囊切除造成胆管损伤占0.18%～2.3%,病死率占0.17%。手术损伤带来的后遗症也是相当严重的。胆囊切除术后综合征可达15%。
从理论上分析,保留胆囊存在一定的复发率。胆囊结石的形成与肝胆功能有关,保胆取石并未去除形成结石的因素,也未阻断形成结石的机制。保留胆囊首先保存了完整的肝胆系统生理功能,又可减少术后结肠癌发生的危险因素。既避免了对胆管及周围组织的医源性损伤,又大大减轻了手术给患者带来的痛苦。手术时间明显缩短,术后恢复快。严格把握手术的适应证和禁忌证。是防止术后结石复发的重要因素。
传统保胆取石医生不能真正看到胆囊的内部情况，所以不能保证取石彻底，并且取石多用取石钳夹取结石，也容易夹碎结石。结石遗漏在所难免，形成胆囊结石的残留，即所谓的复发率及残留率高。但现在新式的保胆取石手术，取石只能用取石网将结石完整地取出胆囊，不用钳子夹，不用刮匙刮，可以保证结石取干净，并且手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区，并且采取了许多防止复发的措施，使术后5～10年的复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低。而且腹腔镜下保胆取石术十分安全。保胆取石适用于胆囊颈管无结石嵌顿、胆道通畅、B超显示胆囊大小和囊壁厚度正常、胆囊炎症不重、胆囊收缩功能良好的结石或息肉患者。对于充满型胆囊结石、胆囊分隔、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息肉经病理提示重度增生、胆囊已无功能、胆囊管或胆总管不通畅以及胆囊可疑癌变的情况下，首选胆囊切除。胆囊底在腹壁的投影随肝脏位置的不同，个体差异极大。而且胆囊床的大小、胆囊的大小与胆囊的伸缩性有很大的关系。是行应用纤维胆道镜行保胆取石还是腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，术前选择很关键，可以通过术前B超改变病人体位来初步鉴别，对于系膜型胆囊，或胆囊大者，胆囊底部拖出腹壁进行纤维胆道镜行保胆取石操作较容易。但对于肝内型胆囊，胆囊底部拖出腹壁往往较困难，在腹腔镜联合胆道镜保胆取石更适宜，在腹腔镜下进行保胆取石术，可以观察胆囊的全貌，判别周围粘连情况，对于存在胆囊壁厚、炎症明显、胆囊三角致密性粘连等不宜保胆的病人可以决定不予保胆。在人们对于生活质量要求越来越高的今天，如何保留具有功能的胆囊，同时又降低胆囊结石的发病率，已成为了人们追求的目标。腹腔镜联合胆道镜保胆取石技术，既能取净胆囊内取石，又保留有功能的胆囊，解除胆囊结石对胆囊黏膜的刺激，减少胆囊结石和胆囊炎复发的机会，虽然两种手术方式存在手术时间的差异，经过不断的训练可以消除差异，两种手术方法都有微创、安全，并发症少，设备投资少，费用低，可重复性强等特点，是真正意义上的微创手术。