谢寅飞陆伟慧徐静艳李成魏小丽阚俊微
（无锡市第三人民医院康复医学科江苏无锡214041）
【摘要】目的：通过针刺疗法与张锡纯“镇逆汤”加减相结合治疗顽固性呃逆。方法：针刺选取呃逆常用腧穴，治疗期间服用张锡纯“镇逆汤”加减加强疗效。结果：32例顽固性呃逆患者中，治愈27例，有效3例，无效2例，有效率为93.75%，疗效令人满意。临证体会：针药结合的治疗方式前景广阔，应当予以重视。
【关键词】顽固性呃逆；针灸疗法；针药结合；张锡纯；镇逆汤
【中图分类号】R256.31【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0053-02
呃逆是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的一种病证，是针灸科常见病、多发病。西医学一般认为，呃逆为膈肌痉挛所致。呃逆频繁持续48小时以上者称为顽固性呃逆。该病在发病初期往往并不受患者重视，迁延时日发觉症情加重，方来针灸科接受治疗，而此时病情已发展为顽固性呃逆，单纯依靠针刺治疗，往往疗效不佳。2013年3月至2014年3月，笔者以毫针针刺呃逆常用腧穴配合张锡纯“镇逆汤”加减治疗顽固性呃逆患者32例，疗效显著，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2013年3月至2014年3月期间于我院针灸科门诊的收治的32名顽固性呃逆患者，年龄最小者19岁，最大者48岁，男性患者18名，女性患者14名。其中单纯以呃逆为主要症状者21名（无其他急慢性疾病），其他则见于慢性胃炎、反流性食管炎、脑卒中患者，所有患者呃逆表现为持续2天及以上。
1.2治疗方法：针刺主穴：攒竹、内关、足三里（取双穴）。根据患者症状表现配以天突、膻中、中脘、太冲等腧穴。采用不同针刺手法，选用佳健牌0.3×40mm毫针，得气后留针30min，每10min行针一次，每日一次。
中药组方：选用张锡纯《医学衷中参西录》所载“镇逆汤”加减。主方为代赭石30g、青黛6g、清半夏10g、生杭芍10g、龙胆草9g、吴茱萸3g、生姜6g、党参15g。体虚久病加黄芪、太子参、山药；脘腹胀痛者加延胡索、郁金。为便于患者服用，所有中药均为颗粒剂，每日以沸水400mL冲服，一日两次。
1.3疗效判断标准：痊愈：治疗后3日内呃逆停止不发，症状完全消失者；有效：治疗后3-7日内呃逆症状发作明显减轻者；无效：治疗后7日呃逆程度无改善者。
2结果：
经治疗，32名患者中，痊愈27名，有效3名，无效2名，有效率93.75%，疗效令人满意。
3典型病例分析
王某，男，22岁，学生。2013年11月11日初诊。
呃逆频发伴咽痒干呕感一周。2013年7月因恶心反胃于我院消化科行胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎，予抑酸护胃西药治疗后症情缓解。近一周来出现反复呃逆伴咽痒干呕，饭后症情加重，得热则减，口服胃复安三日无明显疗效。刻下：神情，呃呃连声，呃声清亮，咽痒，无头晕头痛，无胸闷心悸，二便调，口淡纳差，舌苔白腻，脉缓。中医诊断为呃逆，寒邪客胃，气机上逆证。西医诊断：膈肌痉挛。治宜暖胃降逆，利膈止呃之法。
治法：1.针刺疗法。处方：攒竹（双）、天突、膻中、中脘、内关（双）、足三里（双）、太冲（双）。操作：患者取仰卧位，各穴常规消毒，针刺上述穴位。其中，攒竹进针时针尖向下平刺0.5寸，行快速捻转手法，平补平泻；天突进针先直刺0.3寸，后针尖转向下紧靠胸骨后方斜刺0.5寸；膻中进针时针尖向下平刺0.7寸；其余诸穴均以常规针刺手法操作，行平补平泻手法，以局部酸胀感为度，留针30min。留针期间每10min行针一次，以小幅度提插捻转手法为主。
针刺15min后呃逆频率有所减少，30min后频率恢复至治疗前水平。起针后觉上腹不适感稍有缓解，呃逆仍作，嘱明日复诊。
12日二诊：患者述前日晚饭后呃逆又作，伴反酸嗳气，咽喉部干痒，症情无明显改善。诊其舌脉，患者脾胃不和，内生痰饮，与胃气上冲，遂有反酸嗳气感，酸水上泛咽喉以致咽痒干涩。单纯依靠针刺治疗力有不逮，当加中药和胃降气，抑酸止呃。方予张锡纯“镇逆汤”加减出入。处方如下：
代赭石30g青黛6g清半夏10g生姜6g生杭芍10g龙胆草9g吴茱萸3g党参10g生山药15g紫苏叶6g炙甘草9g×3帖
上方中药均为颗粒剂，每日以沸水400mL冲服，一日两次。针灸处方同初诊，嘱患者明日复诊。
13日三诊：患者述呃逆症状有所好转，仅前晚睡前持续15分钟，反酸嗳气较前日有所减轻，夜寐安好。予保留天突、膻中、中脘、内关、足三里、太冲六穴针刺治疗，针刺手法及时间同初诊，并嘱患者按时按量服用中药。
14日四诊：患者已无明显呃逆，嗳气反酸症状明显好转，咽喉部干痒感消失，心情顿觉舒畅惬意。
15日五诊：患者呃逆停止，其他症状好转。予二诊之中药方3帖巩固治疗。2周后随访，未见复发。
4临证体会
呃逆是针灸科常见病、多发病，一般由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音，其神经反射中枢在延髓，传导径路为胃黏膜刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢【1】。该病在发病初期往往并不受患者重视，迁延时日发觉症情加重，方来针灸科接受治疗，而此时病情已发展为顽固性呃逆，单纯依靠针刺治疗，往往不能得到速效。部分患者除呃逆症状，夹杂慢性胃炎、反流性食管炎等消化道疾病，即使在针刺治疗初期可以获得一定的疗效，治疗中止后呃逆症状反复，苦不堪言。顽固性呃逆虽然夹杂其他疾病，然其病机仍为胃失和降、胃气上逆、动膈冲喉。故治疗顽固性呃逆应以和胃降逆平哕为基本准则。
张锡纯是清末民初中西医结合大家，他集毕生临证经验所著的《医学衷中参西录》是百年中西医汇通史上的名作。这部中医著作包罗万象，讨论涉及中医基础理论、中医诊断、中药方剂、常用西药、内外妇儿各科、中西医结合等诸多领域，对许多中医学说都有着独到的见解，开辟了一条中西医结合汇通的全新之路。镇逆汤见于《医学衷中参西录》，方中代赭石降逆止呕，治疗胃气上逆；青黛清热解毒，擅长清肝胆之热；龙胆草泻肝胃郁热；清半夏和胃降气，与代赭石相须为用；吴茱萸性温，与清胃热要同用，治疗呃逆中常见之干呕不适；生杭芍平肝敛阴，可治疗顽固呃逆患者常见的肝胃郁热、阴液耗伤之证；笔者于原方中加少许生姜除可降逆止呕外，亦能制约半夏、吴茱萸之毒性，提高用药安全性。
古往今来的中医大家在治疗疑难杂症时十分重视针药结合，如张仲景《伤寒论》中就有“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”之说。近代针灸名家陆瘦燕，常于针灸术毕拟方数剂嘱患者服用，使得针刺之效用倍增。当今之中医院中医科、针灸科分科更为细致，针灸医师在治疗中，过于依赖针刺、艾灸、拔罐，却忽略了传统中药方剂在治疗疾病中发挥的作用，遇到疑难杂症时往往束手无策，孰知治病之法并不限于针或药。在辨证准确的前提下，如何合理使用针灸与中药相结合的治疗方式，是当今中医人亟需为之努力的目标。
参考文献：
[1]李振国.赵小静.韩志新.顽固性呃逆的综合治疗[J].中国社区医师，2012，14（32）
作者简介：
谢寅飞（1987-）男，毕业于上海中医药大学，硕士研究生学历，无锡市第三人民医院康复医学科住院医师。