关海英李向利沈鹤清杨建伟(苏州大学苏州市相城人民医院泌尿外科江苏苏州215131)
【摘要】目的探讨急诊应用体外冲击波碎石（ESWL）治疗输尿管结石致肾绞痛的疗效。方法对我院近7年来治疗的992例输尿管结石致肾绞痛病人急诊行体外冲击波碎石治疗。结果经1次ESWL治疗成功者870例(87.7%),经1次ESWL治疗绞痛完全缓解者968例(97.6%),绝大多数患者在ESWL治疗开始后均7～15min(冲击300～600次后)绞痛缓解。结论ESWL治疗输尿管结石并肾绞痛疗效确切、可靠,是首选的治疗方法。
【关键词】体外冲击波碎石输尿管结石急诊
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0051-02
体外冲击波碎石(ESWL)已应用于临床20余年,伴随着临床经验的积累和碎石机的发展,ESWL治疗输尿管结石并肾绞痛,已成为首先考虑的治疗措施。我院自2005年3月至2012年3月采用ESWL治疗输尿管结石合并肾绞痛992例,疗效满意,现分析报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料:本组992例,男720例,女272例,年龄15～78岁,病程1h～72h。结石位置:左侧输尿管结石483例,右侧输尿管结石509例;输尿管上段结石526例,中段结石36例,下段结石430例;伴同侧肾积水990例,同侧肾结石187例,对侧肾结石105例。结石大小在0.4×0.5cm～1.0×2.2cm之间。
1.2治疗方法:首先向患者讲解碎石机的原理，消除病人的紧张情绪,取得病人的信任配合，应用国产苏州锡鑫医疗器械有限公司生产的CS2012A型电磁式B超定位体外冲击波碎石机。LOGIQ200B超仪(GE公司),探头频率为3.5MHz定位，输尿管上中段结石采用俯卧位,输尿管下段结石采用仰卧位,输尿管下段结石需在膀胱充盈后定位。工作电压在8.0～10.5kv之间,冲击次数200～2500之间,平均为2000次。如需行第2次治疗,间隔时间1周以上。术后常规应用抗生素、解痉剂及中成排石药物,鼓励病人多饮水,维持尿量2000毫升以上，并适当运动以利于结石顺利排出。
1.3疗效判定标准7～10天复查。(1)痊愈:复查B超未见结石，肾积水消失;(2)有效:治疗后有碎石排出,复查B超结石数目或面积减少;（3）无效:治疗后无碎石排出,复查结石数目或面积无明显变化。
2结果
992例患者经ESWL治疗后,肾绞痛立即缓解,肾区叩击痛明显减轻968例,占97.6%,余24例部分缓解疼痛，总缓解率100%。绝大多数患者在ESWL治疗开始后7～15min(冲击300～600次后)绞痛缓解，平均碎石次数2000次。7-10天后复查:痊愈870例,占87.7%;有效104例,占10.5%;无效18例,占1.8%,一次碎石成功870例,占87.7%，复震率12.3%。其余122例中93例经第2次碎石治愈,11例第3次碎石治愈,总成功率98.2%。所有患者无严重并发症发生。18例3次碎石无效，改为输尿管镜下气压弹道碎石治愈，术中见结石已粉碎或部分粉碎,结石被肉芽组织包裹或下方伴有息肉样增生，为结石嵌顿时间较长、粘连包裹无法排出。
3讨论
体外冲击波碎石(ESWL)是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。自ESWL问世以来,已成为治疗泌尿系结石最为有效的方法之一,治疗上尿路结石成功率为90%～98%[1]。输尿管结石引起的肾绞痛是泌尿系急症中常见病、多发病,常给患者带来极大的痛苦。肾绞痛的发生与尿流的不全梗阻以及肾盂积水的急性形成、集合系统内压力的增加和肾被膜的膨胀有关,集合系统的膨胀首先刺激输尿管蠕动亢进,继而引起输尿管痉挛而发生肾绞痛[2]。及时解除输尿管梗阻是缓解肾绞痛的关键。ESWL治疗创伤小,操作简便，并发症少和成功率高,患者易于接受。我们认为:在输尿管结石发作时就行ESWL治疗,既能迅速缓解疼痛，有能促进结石排出。其理由有:(1)影响输尿管结石排出因素主要是结石的体积、部位和滞留时间,三者是相互关联的[3]。虽偶有直径大于1cm结石自行排出，但直径大于0.6cm的输尿管结石能自行排者已相当困难了。从我院输尿管结石患者观察认为输尿管下段结石效果最好。因输尿管下段结石不随呼吸上下移动，定位准确，且排出距离最短，输尿管开口结石最少冲击200次即粉碎排入膀胱。输尿管结石的ESWL治疗效果与结石在输尿管内停顿时间长短有密切关系,结石在输尿管内停顿时间越长,输尿管壁炎症反应、内膜充血、水肿、增厚越明显,甚至于有息肉形成,结石被包裹,影响结石的粉碎和排石的效果[4]。(2)对部分患者,只要肾绞痛一缓解,要再进一步检查和治疗往往不愿接受。结石可能长期停留在某一相对狭窄处致粘连包裹、炎性息肉形成,以后再治疗则多需手术处理。在出现输尿管绞痛时结石一般处于输尿管移行过程中,结石与输尿管壁尚无炎性肉芽或瘢痕组织形成,行ESWL易获成功,(3)急诊时ESWL治疗输尿管结石一次成功率高，我院占87.7%。肾绞痛发作时,结石往往处在移行过程中,结石同周围粘膜尚未形成粘连包裹、炎性息肉,结石同输尿管管壁之间有一定空间和尿液,从而碎石成功率高,只要结石一旦粉碎,肾绞痛往往随之缓解以至消失，我院总缓解率100%，并且结石排出也较快。(4)体外冲击波疗法本身具有镇痛作用。ESWL治疗可以使结石表面或内部碎裂,即使未能完全粉碎,亦能减轻结石对输尿壁的压迫和刺激,而使尿液可以通过输尿管,梗阻得以减轻,舒缓了平滑肌痉挛,从而缓解疼痛[5]。输尿管结石发生肾绞痛使用止痛药物无效者,行急诊ESWL,碎石效果较好。根据“门控”理论,使用刺激物触发疼痛的方式对轴突进行强刺激后可以产生镇痛作用[6]我院992例患者经ESWL治疗后,肾绞痛立即缓解,肾区叩击痛明显减轻968例,占97.6%,余24例部分缓解疼痛，总缓解率100%。故我们认为:只要能够准确定位,对输尿管结石性肾绞痛应尽早实施ESWL。但是应注意的是并非所有输尿管结石均适用于ESWL治疗。碎石前应行必要检查,排除禁忌症，碎石时要准确定位,尽量避开骨骼及肠管,采用合理电压及冲击次数，以达到最佳碎石效果。
本组992例输尿管结石,经1次ESWL治疗成功者870例(87.7%),其余122例中93例经第2次碎石治愈,11例第3次碎石治愈,总成功率98.2%。经1次ESWL治疗绞痛完全缓解者968例(97.6%),余24例部分缓解疼痛，总缓解率100%。故我们认为:输尿管结石所致肾绞痛,由于输尿管的局部炎症和水肿较轻,结石滞留时间短,尚未形成炎性息肉及包裹,结石一般体积较小,ESML治疗操作简单,不需住院，费用低,疗效确切可靠,具有碎石和镇痛的双重作用,且无严重并发症发生，是治疗输尿管结石致肾绞痛的首选方法。
参考文献
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].山东科学技术出版社,1995:442-449.
[2]叶章群，邓耀良，董诚，主编.泌尿系结石[M].北京:人民卫生出版社,2003:402-402,587-588.
[3]宾雨旺.ESWL治疗输尿管结石的临床体会[J].临床泌尿外科杂志,1994,9:281.
[4]梁丽莉,郭晓健,郭应禄.患者不显影输尿管结石的ESWL治疗[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(3):154–155.
[5]叶卫东.体外震波碎石联合尿石通治疗泌尿系结石1111例疗效观察[J].新中医,2007,39(1):86-87.
[6]孙西钊,叶章群.肾绞痛诊断和治疗新概念[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(5):321-324.