彭浩（广州市正骨医院骨伤六区广东广州510045）
【摘要】目的分析用于治疗股骨近端病理性骨折的二种常用治疗方式的优缺点。方法本研究是基于2003年到2008年57例接受过外科治疗的股骨近端转移瘤患者。结果总失败率为10.3％。在假体组,失败率为8.3%，内固定组，失败率为13.6%。2年内的再手术率的风险：假体组为18%，内固定组为27%。结论股骨近端假体在股骨近端病理性骨折治疗中要优于内固定组。
【关键词】股骨近端转移瘤病理性骨折假体内固定
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）35-0081-02
股骨近端瘤病理性骨折患者治疗的目在于能给患者提供安全及稳定的固定，允许患者即刻负重和恢复患肢功能。在股骨近端病理性骨折治疗中，内固定的失败率非常高。最好的方法目前仍存争议。一些外科医生建议选择假体固定，而另一部分人则支持内固定固定（辅以骨水泥或不用骨水泥）。我们回顾大量的患者以确定二种方法的正负面相关因素。
1资料和方法
1.1病例资料：我们的回顾性研究是基于我院2003年到2008年经过外科治疗的70例股骨近端转移瘤的患者。13例因在其他医院初次治疗失败排除在外。因此共计57例进入研究。研究一共31名女性、26名男性（平均年龄67岁，30-90岁）。最常见的肿瘤是乳腺癌（29.8%），其次是前列腺癌（26.3％）和肺癌（8.8％）。只有有18％的患者为单发骨转移;52％有多处骨转移，也有30％的没有骨转移。股骨近端转移瘤在股骨头和颈部转移中最常见（36.8％），其次是股骨粗隆下（35％）和股骨粗隆间病变（27％）。50例（87％）患者为完全骨折，而7例患者（13％）为预防性固定。
1.2手术治疗：手术方式分为整块切除（5）、瘤内刮除假及假体固定（30）、内固定术（22）。切除手术主要用于预后良好的患者。我们采用35例假体及22例内固定进行重建。
再手术：再手术的原因主要有：假体周围骨折、骨不连及技术失误等。
1.3生存分析;采用Kaplan-Meier分析。
2结果
在2008年9月最后一次随访中，有5名患者仍然生存，平均生存时间为1.4年。
2.1并发症：全身并发症的总发生率为8.5％（3个患者）和局部并发症5.7％（2个患者）。所有的并发症均发生在假体组。局部并发症包括2名感染和神经损伤。5例患者（14.2%）至少有一次脱位，2例因复发性的脱位需行翻修术。
2.2失败率：假体组：失败率为8.3%，内固定组：13.6%的失败率。
2.3再手术的原因：12例再手术病例中，4例因为技术失误，4例因为骨不连，3例由于假体周围骨折，1例因为股骨头切割。
2.4生存分析：Kaplan-Meier生存率，57例患者在手术后一年为0.2，术后2年为0.1，三年后为0.05。
再手术患者的中位生存时间为14月，相对于未行再次手术患者的5个月(p=0.04).。5例患者仍然生存。Kaplan-Meier估计显示再次手术的风险与时间成线性正向相关。
失败的单因素分析：2年的再手术风险，骨内固定术组为0.35，假体重建组为0.18（P=0.08）。
3讨论
在WedinR[1]汇报的的192例患者研究中，导致股骨近端转移瘤治疗失败最重要的危险因素是术后患者的生存时间。另外，假体重建似乎要安全于内固定组。因此，我们优先选择假体重建治疗病理性骨折。作者评估了1986年至1995年的股骨近端治疗的失败率为9％，相对于目前研究的10.3%。6例失败仍需归于内固定，相对于假体置换组，它的失败率更高。
在本研究中，脱位率是14.2%,2例因为复发性脱位再次接受手术治疗。肿瘤假体重建组的脱位率明显高于人工股骨头置换术组。肿瘤假体组的脱位率很高，可能是因为切除后软组织的平衡性破坏所致，但这个同非病理性骨折的病人置换脱位率不相上下。[2、3]
2例患者发生假体周围骨折，这个同非病理性骨折患者的发生率相当。[4]如果内固定或者长柄假体被选择的话，大部分的假体周围骨折是可以避免的。因此有的学者建议，长柄假体应常规使用。而有人反对这个观点，因为它会使心脏骤停的危险性增加。[5、6]。假体周围骨折的发生率只有4%，因此长柄假体的使用有人是质疑的。此外，在3例患者中，骨折发生于股骨部分，活检显示有肿瘤细胞存在。这些骨折的病因学可能是术中肿瘤细胞的播散有关，因为这些骨折发生在术后的20个月内。而使用长柄的假体并不能阻止它的发生。
6例内固定失败，需要再次手术。在局部肿瘤切除后使用骨水泥的患者中，只有1例的失败率（11%），相对于只有刮除而不采用骨水泥组的患者的5例失败率（19%）。大多数研究都建议在治疗病理性骨折中常规使用骨水泥。[7、8]
再手术率的在假体组为8.3%，内固定组为16.2%。股骨颈骨折的患者中，假体被毫无争议的使用，不需要进行对比。在股骨粗隆间骨折患者中，假体组再手术率为12%，内固定组为27%。在粗隆下骨折中为假体组为8.3%，内固定组为13.2%。我们得出结论，在预后较好的患者中，对于内固定的选择应持谨慎态度。
本组治疗中，87%的为骨折的治疗，13%为预防性固定。一些研究者建议更广泛的使用预防性的固定[9]。在骨折的早期，固定是有必要的，因为患者的恢复更快，而且内固定的失败率会大大减少。[11、12]但是这会导致一些不必要的手术的进行，因为通过放疗、二磷酸盐治疗及生物学治疗，大部分骨折的发生是可以避免的。2篇大样本的转移瘤的研究显示放疗后，骨折发生率只有5%同10%。[13、14]
病理性骨折在前列腺癌中发生率更低，因为它是成骨性的[15]。在我们的研究中，前列腺癌是第2大病理性骨折发生的，可能因为僵化的骨头变得越来越脆，容易发生骨折。
本研究基于大量的数据，研究支持下列观点：在股骨近端组中，假体置换优于内固定。假体置换不依赖于骨的生长，特别适合于那种全身或者局部情况较差的患者。内固定是好的植入材料，但如果骨折不愈合的话，失败率会非常高。但是，假体的脱位的发生仍然是个重要的因素，致力于减少并发症的发生是非常有必要的。
参考文献
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