秦化君林伟(黑龙江省传染病防治院150500)
【中图分类号】R816【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0110-02
【关键词】颅脑损伤CT诊断
颅脑外伤时，由于受外力作用的程度、着力点的部位不同而产生不同程度的损伤。按部位由外向内为头皮软组织损伤、颅骨骨折、脑膜及脑的损伤；按损伤程度临床分为轻、中、重度，并参照Glosgow分级法判断意识丧失及昏迷的程度。放射诊断以部位和形态为主。除前述涉及的头皮、颅骨损伤外，发生于颅内的有硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑血肿及弥漫性脑轴索损伤等，以及由此引起的脑水肿、脑疝。在急性期之后，还可见到硬膜下积液、脑梗死、脑积水、脑萎缩等继发、后遗改变。
(一)硬脑膜外血肿
硬脑膜贴于颅骨内板，当颅骨骨折或脑膜血管断裂，出血使其与颅板分离，形成硬脑膜外血肿。约有95%的硬脑膜外血肿伴颅骨骨折，最常见的是脑膜中动脉因骨折而断裂，它的主干因颞部骨折而损伤，造成颅中窝的血肿；其前支从颞部向额顶部走行，骨折时造成额顶部血肿；后支较小，向颞顶部走行，骨折时造成颞顶部血肿。此外枕部常在仰面摔伤或后方外力打击造成枕骨骨折，或伤及横窦造成枕部硬膜外血肿。
临床表现：伤后有短时原发昏迷，清醒后头痛、呕吐逐渐加重并再度昏迷。中间清醒期的长短，视出血量多少及出血的速度决定，出血量大时，中间清醒期短，如不及时处置会很快形成脑疝。
CT表现：①颅板下梭形高密度影，CT值约为50～70Hu。凸向脑面的边缘光滑。②好发于骨折处，尤其是脑膜中动脉分布区的骨折处。③由于硬脑膜在颅缝处与骨结合紧密，故血肿不超越颅缝，但在矢状窦处由于矢状窦的破裂出血可越过中线。④血肿下脑组织受压，可造成同侧的脑室受压变形或移位。因硬脑膜外血肿一般较局限，而且有坚硬的硬脑膜相阻挡，故占位征较硬脑膜下血肿轻。⑤慢性的硬脑膜外血肿，在血肿壁机化后形成厚的维组织膜，可钙化形成一层致密的壳壁。
(二)硬脑膜下血肿
硬脑膜下出血的血肿聚集于硬脑膜下层与蛛网膜之间，呈新月形包绕于大脑表面。主要创伤原因是脑组织处于快速运动时突然受阻，造成的减速性损伤。这种损伤发生于着力点的对侧部位，故又称为对冲性损伤。约有半数可合并脑实质的挫裂伤。有人统计，硬脑膜下血肿的死亡率占全部脑损伤死亡率的60%，是最常见的死亡原因。硬脑膜下血肿在伤后不同时间形态变化各异，分为急性、亚急性与慢性硬脑膜下血肿。约有80%～90%的血肿为急性、亚急性硬脑膜下血肿。由于患者常合并脑组织的损伤，临床表现症状进行性加重，伤后可有短暂的中间清醒期。继而患者头痛、呕吐加重，一侧瞳孔散大等颅压增高及脑水肿的症状出现。
CT表现：①急性硬脑膜下血肿：伤后3天之内为急性期，一般呈均匀高密度的新月形，贴于颅骨内板下脑表面，CT值为58～80Hu。当有蛛网膜破裂脑脊液渗入时，血肿边缘呈现不均匀低密度影。血肿下脑组织受压，被均匀的推压向对侧移位，患侧的脑室受压变形，甚至闭锁。在血肿较薄时，其致密影与颅板联在一起，显示脑组织的窗宽窗位较难分辨，易漏诊。当发现一侧颅板的致密影较厚时，需把窗宽加大，有助于显示薄层硬脑膜下血肿。②伤后4天～3周内称为亚急性硬脑膜下血肿。由于血凝块的分解液化而使血肿密度下降，当血肿密度下降至与脑组织密度相同时，称为等密度，此时血肿本身不易辨认，只见脑皮层区均匀受压、脑沟消失，灰白质交界处被均匀推向内侧，同侧脑室受压移位或闭锁，中线结构移向对侧，严重时大脑镰也发生偏移。一般由于大脑镰较坚硬不易偏斜，而较多的是发生于大脑镰下方的脑疝，称为镰下疝。当有双侧硬脑膜下出血时，虽然中线结构无明显偏移，但脑灰白质分界处被推移向中线，脑室也受挤压变细窄。在难于确诊时行增强扫描，可发现充盈造影剂的皮层血管与颅板间距加大，其间为无血管的密度均匀的血肿。有时亚急性期的血肿内由破裂的蛛网膜漏口内混入脑脊液或血块凝结不良、红细胞或破碎的血细胞沉降于血肿的下方时，在半月形的血肿内见到下部致密、上方低密度的液体界面。③受伤3周后称为慢性硬脑膜下血肿。此时血肿包膜形成，凝血块液化，由于血肿内渗透压的平衡使外部液体逐渐渗入，血肿内压增高逐渐膨胀变为一梭形液体密度区。血肿壁机化增厚或钙化，血肿下脑组织亦发生受压移位。
(三)蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血来源于外伤后软脑膜和皮层血管的断裂、脑挫裂伤的渗血及脑内血肿破人。外伤后单独存在蛛网膜下腔出血少，绝大多数与脑的挫裂伤合并存在。从损伤的机转和软脑膜的解剖位置看，单独造成血管的损伤而不累及其下的脑组织的可能性极少。在对脑外伤患者的CT复查中发现脑挫裂伤引起的灶状出血、血肿或迟发血肿出现前，局部均可见到或多或少的蛛网膜下腔出血。
临床表现：患者因脑膜刺激引起剧烈头痛、恶心呕吐。查体可发现颈强直和克氏征阳性及双侧瞳孔缩小。
CT表现：①高密度血液充填于脑挫裂伤水肿、出血区的脑表面沟回中，或大脑纵裂一侧的侧裂中，严重的出血也可见于两侧，但不会像非创伤性蛛网膜下腔出血那样量多且均匀散布于脑的各基底池及双侧侧裂及大脑纵裂中。在外伤着力点对冲部位脑表面的少许蛛网膜下腔出血常为迟发性脑内血肿的先兆，应注意患者的病情变化及时进行CT复查。②由于脑脊液的循环作用出血可进入脑室沉降于两侧脑室后角内，形成小液平面。③蛛网膜下腔出血吸收消散较快，长者1周，短者1～2天消散。
参考文献
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