（大庆龙南医院163453）
摘要：目的探讨并研究影响喉癌术后并发咽瘘的危险因素，探讨针对性护理策略。方法此次研究的对象是选择2015年4月～2017年2月248例喉癌手术患者，将其临床资料进行回顾性分析，并依据术后是否并发咽瘘分析影响因素，总结护理策略。结果不同年龄、不同临床分期、是否合并糖尿病、不同营养状况的患者术后咽瘘发生率比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。不同手术方式、是否术前放疗、是否术前气管切开、不同手术时间、是否颈部淋巴结清扫的患者术后咽瘘发生率比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。是否术后并发感染、不同鼻饲时间、是否咳嗽、营养支持是否达标的患者术后咽瘘发生率比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。术前营养状况、术前放疗、颈部淋巴结清扫、术后并发感染是术后并发咽瘘的独立危险因素（P均<0.05）。结论喉癌患者术后并发咽瘘与疾病、手术、术后多种因素有关，营养状况差、术前放疗、手术范围大及感染等是主要的因素，积极针对相关因素实施预防护理，对降低术后并发咽瘘，改善预后有重要意义。
关键词：喉癌；并发症；咽瘘；相关因素；临床护理
[abstract]ObjectiveToexploreandstudytheriskfactorsofpharyngealfistulaafterlaryngealcancersurgery，andtoexploretargetednursingstrategies.MethodsThesubjectsofthisstudywereselectedfromApril2015toFebruary2017，andtheclinicaldataof488patientswithlaryngealcancerwhounderwentsurgerywereanalyzedretrospectively.Accordingtowhetherpharyngealfistulaoccurredaftersurgery，theinfluencingfactorswereanalyzed，andthenursingstrategiesweresummarized.ResultsTheincidenceofpharyngealfistulainpatientswithdifferentages，clinicalstages，diabetesmellitusandnutritionalstatuswassignificantlydifferent（P<0.05）.Thereweresignificantdifferencesintheincidenceofpharyngealfistulaamongpatientswithdifferentsurgicalmethods，preoperativeradiotherapy，preoperativetracheotomy，differentoperativetimeandnecklymphnodedissection（allP<0.05）.Thereweresignificantdifferencesintheincidenceofpharyngealfistulaamongpatientswithinfection，differentnasalfeedingtime，coughandnutritionalsupport（allP<0.05）.Preoperativenutritionalstatus，preoperativeradiotherapy，necklymphnodedissectionandpostoperativeinfectionwereindependentriskfactorsforpharyngealfistula（P<0.05）.ConclusionPostoperativepharyngealfistulainpatientswithlaryngealcancerisrelatedtomanyfactorssuchasdisease，operationandpost-operation.Poornutrition，preoperativeradiotherapy，widerangeofoperationandinfectionarethemainfactors.Activelyimplementingpreventivenursingaimingatthesefactorsisofgreatsignificancetoreducepostoperativepharyngealfistulaandimproveprognosis.
[keywords]laryngealcancer；complications；pharyngealfistula；relatedfactors；clinicalnursing
咽瘘主要是由于唾液在手术切口皮下组织贮积，感染后形成脓液，皮肤破溃形成使下咽、食管腔和外界相通的窦道、咽内容物经此外溢成瘘，是喉癌术后常见的并发症，发生率为6%～38%[1，2]，严重影响患者的预后及身心健康。咽瘘的形成受多方面的因素的影响，预防咽瘘需要明晰相关因素并加以干预。本研究对我院收治的248例喉癌术后患者临床资料进行回顾性分析，研究患者疾病、手术及术后各种因素与咽瘘发生的关系，探讨护理预防措施，为临床预防咽瘘提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年4月～2017年2月我院喉癌手术患者248例，男209例，女39例，年龄38～86岁，平均（61.92±12.73）岁，全喉切除术157例，喉部分切除术91例。颈淋巴结清扫112例。临床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期78例，Ⅲ期94例，Ⅳ期54例，淋巴结转移103例。术后发生咽瘘39例，男37例，女2例，年龄43～84岁，出现咽瘘时间为术后3～16d。
1.2分析方法
收集全部患者年龄、合并症、病理分期、术前处理、手术方式、手术时间、营养状况、术后处理、术后并发症等相关因素。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，喉癌术后并发咽瘘的独立危险因素采用多因素logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1喉癌术后并发咽瘘疾病因素分析
不同年龄、不同临床分期、是否合并糖尿病、不同营养状况的患者术后咽瘘发生率比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），疾病因素均与术后咽瘘发生有关。
2.2喉癌术后并发咽瘘手术因素分析
不同手术方式、术前是否放疗、术前是否气管切开、不同手术时间、是否颈部淋巴结清扫的患者术后咽瘘发生率比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），手术因素均与术后咽瘘发生有关。
2.3喉癌术后并发咽瘘术后因素分析
是否术后并发感染、不同鼻饲时间、是否咳嗽、营养支持是否达标的患者术后咽瘘发生率比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），术后因素与咽瘘发生有关。
2.4喉癌术后并发咽瘘危险因素分析
将疾病、手术、术后各有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，术前营养状况、术前放疗、颈部淋巴结清扫、术后并发感染是术后并发咽瘘的独立危险因素（P均<0.05）。
3讨论
咽瘘的发生与局部感染性炎症密切相关，患者自身免疫功能及外界刺激是主要的原因，贯穿整个围术期的疾病因素、手术创伤因素及术后康复因素可能参与咽瘘的形成和发展。本研究的单因素分析结果显示，所纳入的4项疾病因素、5项手术因素和4项术后因素均与咽瘘发生有关，结果均有统计学意义。年龄≥60岁的老年患者，自身身体机能衰退，抵御感染的能力差[3]；喉癌的发生导致免疫功能明显下降，并随着癌症临床分期的增加，肿瘤大小、侵袭范围及转移的增加，病情加重，患者免疫功能、抵抗力及恢复能力均降低，因此临床分期越高术后发生并发症风险更高[4]；糖尿病是内分泌系统紊乱疾病，导致免疫功能降低，糖尿病患者并发感染的风险高，因此，合并糖尿病的喉癌患者术后并发症发生风险随着增加；癌症是消耗性疾病，患者身体机能和营养状况随着肿瘤的发展迅速恶化，喉癌患者吞咽功能严重受损，肠内营养难以进行，肠外营养往往难以不足体内营养缺乏，因而喉癌患者营养状况较差，手术前患者营养状况差，机体对创伤的修复和抵抗感染能力减弱[5]，因此，在本研究中年龄、临床分期、合并糖尿病及营养状况均与术后并发咽瘘相关。
手术本身对喉部及周围组织器官的创伤将破坏局部的组织功能，增加术后并发症的发生。全喉切除术切除范围较喉部分切除大，创面大，失血风险高，局部组织缺血明显，功能紊乱更为显著，喉癌晚期肿瘤体积较大，淋巴结转移发生率高，常需进行全喉切除术并颈部淋巴结清扫，因而，皮下组织游离等创伤波及颈部大范围组织，给术后局部预后带来难度，也增加了术后并发症的发生风险，同时由于手术难度大，耗时增加，组织缺血情况加重，对局部恢复产生不良影响[6-7]。部分患者可能在术前进行放射治疗，放射线对肿瘤组织产生杀灭作用的同时可能灼伤周围正常组织，导致术前局部组织已经存在损伤，加之手术所致创伤，术后并发症发生可能性增加[8]。以上手术因素均与术后咽瘘发生相关，手术范围大、时间长、术前放疗和引流不畅都是导致咽瘘发生的原因。
术后是喉癌围术期护理的关键，由于喉部组织缺失，术后无法进行正常口腔咀嚼吞咽，为进行肠内营养，保护胃肠道功能，鼻饲是常规措施，在围术期加强健康教育，对象以家属和患者为主，疏导其不良情绪，配合术后鼻饲，适当延长鼻饲时间。鼻饲时间长短反应了患者开始自主进食时间，鼻饲可以避免因自主进食导致的创面污染、呛咳、食物残渣潴留，因此过早的自主进食不利于局部组织恢复，增加感染发生咽瘘的可能[9]，术后积极维护导管清洁，避免定植感染和交叉感染，同时应维持有效的引流负压，避免液体在引流管或引流球中蓄积发生阻塞或减小负压[10]；气道和口腔相连，咽喉部是重要的枢纽，在喉癌术后，咽喉部的损伤介于口腔和气道之间，致病菌易发生转移迁徙，导致咽喉切口部位的感染，加强口腔护理和气道护理将有效防止致病菌的滋生，减少感染几率，术后为避免咳嗽引起分泌物污染切口和切口张力增加，加强洗痰，帮助患者清除呼吸道分泌物，湿化气道，稀释痰液，也利于后期患者自主咳痰；合并糖尿病患者，术前控制血糖达到理想水平，减少血糖对咽瘘发生的影响。鼻饲肠内营养患者营养状况与术前相似，易存在营养不良情况，手术消耗增加，机体营养状况继续恶化，将导致严重后果，发生局部感染则增加咽瘘发生可能，应加强对患者营养状况的评估，尤其是对老年、晚期患者，根据营养标准配合专业的营养师进行评估，制定营养处方，术前加强营养支持改善营养状况，以高蛋白、高热量、高纤维素的食物为主，适当的静脉补充营养素，使患者更好的耐受手术；术后鼻饲进食的流体营养物应经过专业调配保证患者基本营养素摄取，以高蛋白、高热量流质食物为主，改善患者营养状况，提高免疫功能和抵抗力，促进组织修复，减少局部液体流失[11]。以上诸多因素经多因素分析结果显示，营养状况、术前放疗、颈部淋巴结清扫、术后并发感染是术后并发咽瘘的独立危险因素。营养状况差的患者术后发生咽瘘的可能是营养状况好患者的1.759倍，术前放疗患者术后咽瘘可能是未放疗患者的1.854倍，进行颈部淋巴结清扫的患者术后咽瘘可能是无淋巴结清扫患者的1.712倍，其中术后咽瘘风险最高的是术后并发感染，OR=2.195。可见术前营养不良、放疗，术中淋巴结清扫，术后感染等咽瘘危险因素贯穿整个围术期，成为预防咽瘘护理的重点。通过有针对性的术前、术后护理措施将有助于降低喉癌术后局部感染及咽瘘的发生，提高治疗效果，改善预后。
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