李若恒
桐乡市大麻镇卫生院浙江桐乡314514
摘要：目的：探讨Ⅱ类切口围手术期抗菌药物应用的评价与证明合理用药措施实施具有可行性、有效性和科学性。方法：通过病例回顾性对照法，以2012年和2014年为两个区段，选取我院腹腔镜胆囊切除术和经腹子宫肌瘤及子宫肌瘤+附件手术共180例，设为非干预组和干预组进行干预对照研究。结果：平均抗菌药费占平均药费的比例由干预前的43.95%下降为34.72%（P<0.01）平均抗菌药费占平均总费用的比例由干预前的14.23%下降为10.90%（P<0.01）。结论：实施的合理用药措施具有可行性、有效性和科学性，对促进安全、有效、经济地使用抗菌药物起到了积极地促进作用，最终为医院降低单病种药费提供了一个有效和可行的模式。
关键词：Ⅱ类切口；围手术期；抗菌药物；合理应用；干预对照研究
0前言
抗菌药物系指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等，有时也可用于局部）的各种抗生素、磺胺类、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。【1】其中抗生素系指在高稀释度下对一些特异微生物如细菌、真菌、立克次体、衣原体、支原体和病毒等有杀菌和抑菌作用的微生物产物及用化学方法合成的仿制品、具有抗肿瘤作用的微生物产物、抗生素半合成衍生物。近年来抗菌药物发展很快，而滥用抗菌药物对人类产生的威胁炎热日益严重。合理应用抗菌药物已受到医疗卫生领域人士的广泛关注和研究。我们运用WHO合理用药国际网络向全球发展中国家推荐的合理用药干预和评价方法【2-5】结合对比我院2012年和2014年腹腔镜胆囊切除术和经腹子宫肌瘤及子宫肌瘤+附件手术住院病人实际情况判断2013年实施干预措施的有效性、可实施性。
1、资料来源
采用回顾性方法，以卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和浙江省颁布的《浙江省抗菌药物临床合理应用指导原方案》相结合作为指导原则，对我院的Ⅱ类切口的腹腔镜胆囊切除术和经腹子宫肌瘤及子宫肌瘤+附件手术住院病人进行病案调查，以2013年（开始实施抗菌药物指导原则使用干预）为界限，随机选取2012年和2014年两个区段各90例，其中每个手术的各区段年间各30例进行调查，比较“指导原则”颁布前后腹腔镜胆囊切除术和经腹子宫肌瘤及子宫肌瘤+附件手术围手术期抗菌药物的术前预防性使用和术后感染治疗性使用的情况。
2、调查方法
从病案室收集腹腔镜胆囊切除术和经腹子宫肌瘤及子宫肌瘤+附件手术住院病人的相关信息制成调查表，将调查内容姓名、性别、年龄、住院号、出院日期、住院天数、手术名称、各种费用（住院总费用、药费、其中抗菌药物费用）、抗菌药物使用天数、抗菌药物使用情况（药物名称、使用起止时间、剂量、给药方法）、切口感染发生情况和感染部位填入表中，录入计算机，对资料进行统计分析，应用Excel软件在计算机上进行处理统计。
3、外科围手术期预防应用抗菌药物适应症【1】：
3.Ⅱ类（清洁-污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；
3.2使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换器、人工血管移植术、人工关节置换术等；
3.3清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；
3.4病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
4、围手术期预防用药方法【1】：Ⅱ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时要严格掌握适用症、药物选择、用药起始和持续时间。接受清洁手术者，在术前0.5—1小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5—1小时），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可在手术中给以第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术有指证预防用药者，术前用药一次即可。
5、手术最易引起的SSI的病原菌及预防用药的选择【1】：
手术名称最可能的病原菌预防用药选择
腹腔镜胆囊切除术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）第二代头孢类，有反复感染者可选头孢曲松钠或头孢哌酮钠/舒巴坦钠
经腹子宫肌瘤及子宫肌瘤+附件手术格兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌第一、二代头孢类或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
6、Ⅱ类切口手术常用预防抗菌药物每日使用剂量：头孢呋辛2.25-4.5克，头孢他啶2克，头孢拉定3-6克，头孢曲松1—2克。
7、判断预防用药是否合理的标准【1】：
合理基本合理不合理
术前用药时间未用或在术前0.5—1小时内给药或麻醉开始时给药1—2小时>2小时
术后用药时间未用或≤24h24h<时间≤48h>48h
术后抗菌药物选择品种围手术期预防用药推荐品种不属于推荐品种且为一线药物不属于推荐品种且为二线药物；无指征使用三线药物
术后联合用药无有联合应用指征无联合应用指征
术后剂量剂量合适剂量相对合理剂量不合理（过大或过小）
8、结果
8.1非干预组与干预组总例数180例，非干预组与干预组各90例。男性13例（非干预组6例，干预组7例），女性167例（干预组84例，非干预组83例）。平均年龄50.27（非干预组53.07，干预组47.47）≥60岁36例（干预组与非干预组各18例）一般性资料比较：干预组合非干预组病例数、男女比例（腹腔镜胆囊切除术）、平均年龄及≥60岁患者比例及各类手术例数构成比差异无显著性，具有可比性。
8.2从合理用药指标的变化看干预措施的可行性、有效性和科学性：
两种手术平均抗菌药费、手术切口感染率等指标干预组和非干预组的比较结果见表1.从表1中显示结果看，干预前后虽干预组的平均总药费、平均药费均比非干预组的费用提高了，但平均抗菌药费、平均抗菌药费占平均药费的比例和平均抗菌药费占平均总费用的比例均下降了，尤平均抗菌药费占平均药费下降的比例更显著，从43.95%下降到34.72%，体现了实施干预措施的有效性。结果还显示，干预前后干预组和非干预组手术切口均无感染发生，伤口愈合均良好。
表2.干预组与非干预组有统计学意义。证明自2005年实施正确的抗菌药物使用干预措施后，降低了抗菌药物费用。
8.3.1预防用药的时机和疗程：近年来，对全身应用预防性抗生素的时机有了比较统一的观点，都认为预防性应用抗菌药物应在手术野或在切口受到污染前或污染后的短时间内使用，要求在细菌入侵组织时即在手术期间最可能发生感染的时间使抗菌药物的血药浓度和组织浓度达到较高水平，而术后给予抗生素不能有效地抑制或杀灭已入侵组织并已繁殖的细菌。①术前静脉给药应在麻醉诱导时给予：②术前肌注给药应在术前2内，麻醉诱导前给予；③若手术时间超过4~6，则应根据药物半衰期，术中追加药物一次；④对头孢类药物过敏者，可使用喹诺酮类药物。Ⅱ类切口实施细则：腹腔镜胆囊切除术术前用头孢唑啉1~2g或头孢呋辛0.75~1.5g，单剂；子宫肌瘤、子宫肌瘤+经腹附件手术术前用头孢唑啉1g+甲硝唑0.5g或头孢呋辛0.75~1.5g（也可加甲硝唑0.5g），单剂；术后同量每日3次，联用3d【6】因此，预防用药的实施原则为因此，控制预防用药的疗程是提高用药合理性的关键因素之一。
8.3.2正确选择预防用药品种：根据各种手术发生SSI的常见病原菌【7】、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素类，以第一、二代头孢为主，避免选择超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。在本研究中，用药品种选择不当主要表现为选用了阿洛西林、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢他啶等第三代菌素类。调查结果显示此种情况在干预措施实施后有显著提高，以头孢呋辛、头孢西丁二代头孢类为主，证明了本次研究中实施干预措施的科学性和有效性。
8.3.3正确选用抗菌药物的用法和用量：青霉素类及头孢菌素类抗菌药物是时间依赖性杀菌剂，应每天分2—3次给药，才能发挥良好的预防和治疗作用。在本次调查中发现在干预前的突出问题是全日量一次给予，致单次给药剂量过大，这样不但使体内短时间内血药浓度过高，毒性，不良反应的发生率增加，而且可能增加细菌的耐药性，增加术后感染的发生率。以及造成药物和经济上的不必要浪费。干预后此现象得到了显著改观，全日量都分了两次给予，在使药效发挥了良好的预防和治疗作用，进一步证明了本研究中干预措施的有效性和科学性。
8.3.4避免多药联合使用：目前国内医院普遍存在由于担心术后感染而滥用抗菌药的问题；同时传统观念又误导患者术后一定要应用抗菌药，否则切口感染患者会对此提出质疑。国外文献显示：预防性抗菌药在手术结束后应用是不必要地，对此单次和多次抗菌药预防给药的研究表明多次预防给药并没有更多的益处。
9小结
自2013年实施干预措施以来，干预组在相对降低平均药费，尤其是相对平均抗菌药费上取得了满意的结果，在围手术期预防性使用抗菌药物的品种选择、给药时间与给药间隔方面也取得了十分显著地进步。随着手术住院病人平均住院时间的缩短，病床周转率将会提高，医院实际收入也能进一步得到保证。本研究课题“Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的对照研究”我院以《抗菌药物临床应用指导原则》和《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》为指导原则进行干预实施，对促进安全、有效、经济地使用药物起到了积极地促进作用。当然我院在Ⅱ类切口围手术期合理应用抗菌药物方面存在不足之处，如用药时间过长，品种选择不当，给药间隔不合理，用药剂量过大等，这些都需要全院医务人员做进一步的努力，进一步重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物代替严格的无菌操作，做好消毒隔离，患者营养支持，环境消毒等，还有严格控制术前预防用药，最终为医院降低单病种费用提供一个有效及可行的模式！
参考文献：
[1]浙江省医院药事管理质控中心.浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案[J].浙江省医院药事管理质控中心，2004.3-15.
[2]刘振生，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学[M].北京：军事医学出版社，2000
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[4]李大魁，盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南[M].第十版.上海：第二军医大学出版社，1998
[5]SanfordJP.桑福德抗微生物治疗指南[M].第28版.上海：第二军医大学出版社，1998
[6]王育琴，王力红，徐燕侠，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物合理应用的干预对照研究[J].中华流行病学杂志，2002，23（4）：301-303
[7]汪复，张婴元，主编.抗菌药物临床应用指南[M].北京：人民卫生出版社，2008，8-9.