郭敏卢惠民冯锦珊陈雪梅刘保花
（南方医科大学附属顺德第一人民医院心胸乳腺外科广东佛山528300）
【摘要】目的：探讨食管癌术后早期肠内营养达标率及其影响因素。方法：回顾性分析107例行食管癌根治术的病人，并根据术后第3天肠内营养供给能量是否达到目标需要热卡[25kal/(kg.d)]的60%，将患者分成达标组和未达标组，比较两组早期肠内营养实施率、初始处方热卡、喂养不耐受和营养中断发生率。结果：早期肠内营养达标率为42.9%，达标组早期肠内营养实施率、处方热卡量高于未达标组，喂养不耐受、营养中断的发生人数低于未达标组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论：食管癌术后早期肠内营养达标率低，提高早期肠内营养实施率、初始处方热卡量，降低喂养不耐受、营养中断发生率有助于提高早期肠内营养达标率。
【关键词】食管癌；肠内营养；达标率；影响因素
【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）11-0344-03
Thefactorsaffectingandgoal-reachingrateofearlyenteralnutritioninpatientswithesophagealcancerafteroperation
GuoMin,LuHuimin,FengJinhan,ChengXuemei,LiuBaohua
DepartmentofThoracicCardiovascular＆BreastSurgery，FirstPeople’sHospitalofShunde,SouthernMedicalUniversity,Foshan528300,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatewhetherfactorsobtainingearlyenteralnutrition,calorieofinitialprescription,feedintolerance,terminationofnutritioninfusioneffectgoal-reachingrateofenteralnutritioninpatientswithesophagealcancerafteroperation.Methods107patientswithesophagealcancerafteroperationwereassignedtosuccessfulgroupandunsuccessfulgroupregardingcalorieofenteralnutritionatthirddayafteresophagectomywhichwasmorethan60percentoftargetcalorieneedornot.ResultsThegoal-reachingrateofearlyenteralnutritionwas42.9%inourstudy.Therewerenostatisticaldifferencesinage,sexratio,bodyweight,bodymassindex,thelevelofalbumin,prealbumin,lympholeukocyte,calorieofparenteralnutritionatthirddayafteresophagectomybetweentwogroups.Comparedwithunsuccessfulgroup,implementationrateofearlyenteralnutrition,calorieofinitialprescriptionwerehigherinsuccessfulgroup.Itwasassociatedwithlowerriskoffeedintolerance,terminationofnutritioninfusioninsuccessfulgroupcomparedwithunsuccessfulgroup.ConclusionsEarlyenteralnutrition,andincreasecalorieofinitialprescription,decreaseincidenceoffeedintolerance,terminationofnutritioninfusionwillimprovethegoal-reachingrateofearlyenteralnutrition.
【Keywords】Esophaguscancer;Enteralnutrition;Goal-reachingrate;Affectingfactors
食管癌术后患者由于术前进食困难、肿瘤消耗，术中手术应激导致高分解代谢，术后不适当禁食等原因，普遍存在营养不良。文献报道食管癌营养不良发生率高达60%[1]。营养不良明显增加伤口感染风险，延长住院时间，增加住院费用，增加住院死亡率，影响预后[2]。营养支持治疗食管癌是重要治疗措施。肠内营养（EnteralNutrition，EN）具有安全有效、符合生理、方便、经济的优点，是营养支持的首选途径，早期肠内营养更有利于改善食管癌病人预后。然而，早期肠内营养达标率仅20%～40%[3,4]，营养不达标明显降低肠内营养的治疗价值。营养达标率低是早期肠内营养面临的常见临床难题。早期肠内营养实施率低、初始处方热卡低、喂养不耐受和营养中断在临床中十分常见，但以上因素是否影响肠内营养达标率，国内相关研究少见。因此，本研究通过回顾性分析，探讨食管癌术后早期肠内营养达标率及以上四个因素是否对早期肠内营养达标造成影响，以提高早期肠内营养达标率。
1.对象与方法
1.1研究对象
回顾性分析2011年1月—2013年12月在南方医科大学附属顺德第一人民医院行食管癌根治术的病人256例，其中107例病人符合下列入选和排除标准。入选标准：①经病理组织学证实为食管癌；②年龄≥18岁；③术后应用肠内营养≥3天。排除标准：①肠内营养选择非商品制剂（不利于计算摄入热卡）；②APACHEⅡ评分大于15分；③气管插管、机械通气，应用镇痛、镇静药和血管活性药；④相关的临床信息不全。
1.2分组
根据术后第3天肠内营养供给能量是否达到目标需要热量[25kal/(kg.d)]的60%，将患者分成达标组和未达标组[5]，其中达标组46例，未达标组61例。
1.3一般资料
两组病人的年龄、性别，术后第三天体重、体质指数、反映营养状态的生化指标（血清白蛋白，前白蛋白，血淋巴细胞水平）均无统计学差异（P均﹥0.05），见表1。
1.4肠内营养实施方法
两组病人均在术中放置鼻胃管和鼻空肠管，前者用于胃肠减压，后者用于肠内营养。肠内营养的实施遵循“浓度由低到高，速度由慢到快，量由少到多”的原则。营养制剂选择能全力（1.0kcal/ml）或瑞素（1.0kal/ml）或瑞能（1.3kal/ml)。每日肠内营养处方热卡由医生根据患者耐受情况进行确定或调整，其余热卡量由肠外途径补充。肠内营养液由营养泵持续输注，护士根据患者喂养耐受情况，调节输注速度；若出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等喂养不耐受症状，减慢输注速度，必要时中断营养输注，待症状缓解4～6小时后，再予以中断前50%的速度重新输注。所有制剂在24小时内输注完毕，若24小时未输完予以丢弃。记录肠内营养输注过程中喂养不耐受症状和持续的时间，以及由于诊疗或护理操作,堵管、拔管或脱管等管道因素导致营养输注持续中断的时间及原因。
1.5观察指标
（1）早期肠内营养定义为术后24～48小时予以肠内营养[5]；（2）初始处方热卡定义为术后第一天肠内营养处方热卡量；（4）喂养不耐受定义为喂养过程中出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状[3]。（5）营养中断定义为由于诊疗或护理操作,堵管、拔管或脱管等管道因素导致营养输注中断持续时间＞6小时。
1.6统计学方法
采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，两组间年龄、体重、体质指数、白蛋白水平、前白蛋白水平、淋巴细胞计数、初始处方热卡量为定量资料，以x-±S表示，采用t检验。性别、早期肠内营养实施、喂养不耐受、营养中断人数为定性资料，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1早期肠内营养达标率为42.9%。
2.2影响达标率的因素比较
达标组的早期肠内营养实施率、初始处方热卡量高于未达标组，喂养不耐受、营养中断发生率低于未达标组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3.讨论
3.1食管癌术后病人早期肠内营养达标率低
食管癌术后早期肠内营养支持具有促进肠道功能恢复、保护肠道粘膜屏障、预防肠源性感染优势，更符合生理，在临床中应用越来越广泛。肠内营养的疗效有赖于营养达标率，2009年美国危重症协会和肠内肠外营养协会的指南对肠内营养喂养目标给予了明确的推荐，至少达到50%～65%的目标热卡量，才可发挥其维护肠粘膜屏障功能和改善预后作用[5]。但在徐文秀等[4]的研究中，肠内营养达标率仅为32.3%，在周飞燕等[3]的研究中，达标率更低，为20.73%，不利于充分发挥肠内营养疗效。本研究的食管癌术后病人早期肠内营养达标率为42.9%，高于文献报道。分析原因可能与本研究置管方式有关，本组病人均是食管癌术后，所有病人都是经鼻空肠营养，并且同时经鼻胃管行胃肠减压，提高了对肠内喂养的耐受性。国外研究表明，术后胃肠道麻痹仅局限胃和结肠，小肠的蠕动和吸收功能在术后6～12小时就得到恢复，能接受营养物质的输注[6]。本研究的置管方式充分利用小肠的功能，符合黎介寿院士的首选肠内营养支持的理念（当肠道有功能且能安全使用时，使用它）[7]。
3.2食管癌术后病人肠内营养达标率的影响因素
3.2.1早期肠内营养实施率和初始处方热卡量本研究表明，达标组早期肠内营养实施率、初始处方热卡量高于未达标组，提示以上两个因素影响肠内营养达标率。早期肠内营养和较高的初始处方热卡量有利于更早达到目标热卡，提高营养达标率。但是部分临床医师担心早期肠内营养以及给予的处方热卡剂量过高，加重胃肠负担，导致食管瘘等消化道并发症，当病人需要营养支持时，仍选择禁食、肠外营养，即使首选肠内营养，处方热卡也偏低。国内一项多中心观察性研究，收集来自全国26个大型医疗中心重症医学科的443例危重病人的临床资料，表明早期肠内营养实施率仅为38.8%[8]。俞永康等[9]研究表明，早期经鼻肠管营养支持的的食管癌病人吻合口瘘、肺部感染、切口感染、术后胃排空障碍等并发症的发生率较肠外营养病人明显减少。因此，有必要加强医生有关早期肠内营养知识培训教育，消除不合理的担忧，从而更早开始肠内营养，缩短禁食时间，提高肠内营养处方热卡剂量，提高肠内营养达标率。
3.2.2喂养不耐受我们的研究发现达标组的喂养不耐受发生率低于未达标组，提示喂养不耐受是影响肠内营养达标的因素，与周飞燕等[3]的研究结果一致。造成不耐受的原因包括：患者疾病状态，营养制剂，营养液输注技术（输注速度、温度、浓度）。营养液输注应遵循个体化、逐渐加量、适当调整的原则，根据病人耐受情况调整营养液输注的参数。谢天鹏等[10]研究表明，肠内营养过程中出现腹泻，不需终止肠内营养，暂停喂养后症状往往可得到缓解，不影响喂养继续进行。蒋洋洋等[11]认为，喂养不耐受的处理方法不规范会直接影响肠内营养达标率。加强护理教育与培训，提高对喂养不耐受的识别能力，建立处理的规范流程，可提高喂养耐受性和达标率。
3.2.3营养中断本研究发现达标组的营养中断发生率低于未达标组，提示频繁中断肠内营养也是影响达标率的原因之一。一项的系统评价表明，肠内实施期间频繁中断是肠内营养不达标重要影响因素[12]。造成这种中断肠内营养正常实施的因素有营养管道因素（如堵管、移位或脱出）和诊疗操作因素（如诊断、治疗或护理）。因此规范管道的维护和护理，优化各种诊疗、护理操作，将有助于改善肠内营养达标率。
总之，影响食管癌术后病人早期肠内营养因素包括：早期肠内营养实施率、处方热卡剂量、喂养不耐受和营养中断。加强对医护人员肠内营养知识的培训，针对以上环节，采取有效的干预措施，将有助于提高肠内营养达标率。
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