李晓莉张鹤（河南中医学院第一附属医院河南郑州450000）
【中图分类号】R248【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0315-03
【关键词】中风抑郁症康复护理综述
中风是严重危害人类健康的常见病、多发病，除引起多种躯体功能障碍外,常导致心理活动失调,而抑郁是最常见且重要的并发症,发病率达20%～60%[1]。中风后抑郁症(poststrokedepression,PSD)的发生降低了患者的生活信心和战胜疾病的意志,严重干扰和阻碍患者的康复过程，增加了中风的病死率。近年来,PSD越来越受到医护人员的重视,康复措施进一步得到加强,本文就有关PSD的康复护理作一综述。
1心理干预
中风后抑郁症属中医“郁证”的范畴，在中风后情感障碍中居首位[2]。发病机制多因中风后情志失调,肝之气血不能条达舒畅而致病。《素问·举痛论》曰:“百病生于气也……悲则气消，恐则气下……思则气结”。忧虑、悲伤、惊恐等七情致病极易伤及内脏,且主要影响脏腑的气机。明?张景岳就曾提出了“因病而郁”和“因郁而病”的观点。因此我们应重视中风后抑郁患者的心理调节，正如《临证指南医案》中说：“郁病全在病者能移情易性。”刘昌勤等指出心理因素对抑郁的发生、发展和转归起着举足轻重的作用[3]。刘铖等指出心理干预有助于减轻中风患者的抑郁程度和提高中风后偏瘫的恢复率[4-5]。有研究证明，心理护理对帮助病人建立自信心，改善或消除抑郁症状，促进全面康复起到重要作用[6]。
临床护理中首先护理人员要具备温和、接受的态度，充分尊重患者,要有耐心和信心，设身处地为病人着想，想病人之所想，急病人之所急。
根据每位患者产生抑郁的原因进行针对性护理干预，使患者树立正确的人生观、价值观，增强其战胜疾病的信心，治疗患者抑郁症状。目前对脑卒中患者的心理治疗包括个体心理治疗、小组心理治疗、心理分析、意念引导、教育诱导、放松训练及成组互助等[7]，可根据需要选用不同的治疗方法。
交流（包括眼神、手势、躯体姿势、言语等）是人与人沟通了解的重要手段，通过交流要有意识地诱导患者把心中的抑郁释放出来，减轻他们的压力。有调查统计[8]，有77．8％的患者希望每日与护士交谈1次。所以我们要以坦诚的态度与患者交谈，通过交流发现问题并及时解决，引导患者以积极、乐观的态度面对现实，积极配合治疗，争取早日康复。
2药物指导
西医认为本病的发生与脑内单胺类神经递质的代谢紊乱所致，常用药有三环类、四环类抗抑郁药、5-HT再摄取抑制剂等。选用抗抑郁药前应注意PSD患者尚有原发病或其它合并症的存在，往往需要服用相关药物,应选用毒副作用小、药物之间相互作用少的药物；服药前护理人员要告知患者药物的作用、用法、注意事项、不良反应等，避免患者产生“药到病除”的思想；准确及时给药,督促患者按时、按量、规律服药,提高患者服药依从性；用药后密切注意患者的反应,如过敏、恶心、呕吐、口干、失眠等，同时也要注意定期复查肝肾功能，发现问题及时与医生及患者沟通以调整用药。中医对PSD的治疗重视疏通气机、配合化痰、祛瘀、补虚等法，强调整体调理，而且可随证加减以改善次要兼症，与西药相比有毒副作用小，灵活性大的优点，服用前只要耐心告知病人，使其明白“良药苦口利于病”的道理，不难提高患者服药依从性。
3功能康复护理
认知障碍、运动障碍、语言障碍为脑血管病后的常见三大障碍表现，亦为医护人员所熟悉。目前的康复护理也主要是针对这三方面进行。有研究表明康复介入越早,患者的功能恢复越好,并发症越少[9-10]。且正确的功能锻炼方法有助于患者功能的恢复[11]，因此,护理人员对中风偏瘫患者从一入院就要制定系统的功能康复计划，尽早恢复各项功能，消除抑郁情绪，达到身心健康的目的。
3.1认知功能的护理
众所周知，认知活动（包括注意力、思考、学习及记忆等）参与患者康复的全过程。国外有专家在1983年就指出患者日常生活活动能力的恢复在某种程度上完全依赖于认知功能的情况。因此认知功能的康复就显得尤其重要。①注意力训练：视觉跟踪、猜测游戏、删除游戏、电脑游戏等。②记忆力训练：短文复述、背数、倒背数字、图片记忆、词语配对、图像再生等，并指导患者利用联想法、编故事法、方位法、分段法等记忆技巧提高记忆效果，指导患者使用适合自己的辅助设备比如记事本、卡片、电子记事本、中文秘书台等辅助日常事务的完成。③计算力训练：设计一些与日常生活有关的内容让患者进行计算，比如模拟在超市买东西、在餐馆点菜等。④思维推理训练：安排与日常生活有关的问题让患者解决，比如分蛋糕、行程安排等等[12]。
认知功能的训练方法是多种多样的，也无需特殊用品，只要建立恒定的每日活动常规，遵循从简单到复杂的练习方法，调动患者视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入不断地重复和练习，不难取得较好的临床效果。
3.2肢体功能康复
急性期保持患肢功能位,为康复训练奠定良好的基础。如平卧位时，使患侧上肢维持外展、外旋位、肘关节微屈曲，腕略背伸，五指伸展，肩部垫软枕使患肩突前。患侧下肢外侧垫软枕防止髋关节外展、外旋。膝关节下放软枕，以使膝关节保持微屈曲。在足底放软枕，使足保持背屈，但忌90度背屈。
恢复期对患肢实施按摩、被动运动、主动运动。范围由小变大,遵循坐-站-走的活动方式进行康复锻炼。在进行患肢康复训练同时，也进行健侧肢体主动运动，这不仅有助于避免健侧肢体功能退化，也可促进患肢康复。
3.3言语障碍的护理
有资料表明脑卒中后失语患者往往会迅速出现人际交往的困难以及社会孤立,抑郁的发生率可能更高[13]。因此语言训练越早越好，早期可用单音节开始练习简单对话，护理时要给病人示范口型，教会病人控制自己的唇舌运动练习发音；要反复说出名称，强化记忆用单词或短语加视觉信号来进行训练。能发音者让其复述单词或句子[14]。
4社会支持
社会支持是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触,并获得客观的、可见的、实际的支持或主观的、情感上的支持。社会支持是应激与健康或疾病之间重要的中介因素,不但对应激起缓冲作用，而且在能维持个体的良好情绪体验,有利于健康。研究表明[15]，社会支持与老年脑卒中产生抑郁状态呈显著负相关。有文献报道，社会支持对康复是重要的促进因素[16]。黄汉津等[17]认为社会支持能增加脑卒中患者的适应性行为;能促使脑卒中患者使用积极的应对策略;能提高脑卒中患者的免疫能力;能减轻脑卒中患者的心身症状;可影响脑卒中患者的生存质量。因此,调动有效的社会支持力量,帮助患者尽快适应角色的转变；鼓励患者参与社会活动”[18]，提高其对社会支持的利用度，以避免抑郁的发生。
5家庭理解
家庭是个体生长的基本单位,是个人起飞的跑道，避风的港湾，归宿的乐园。家庭与个人的关系是世界上最为亲密的关系，因此对个人的影响也最为强大。根据临床观察,PSD病人最希望从家庭中得到安慰和支持[19],因此充分发挥家庭支持作用，亲人的支持与鼓励是患者增加康复信心的动力。
首先,护理人员要做好家属的心理指导，向他们详细说明脑卒中后抑郁是疾病所为，病人此刻最需要亲属给予精神和生活上的大力支持和关爱，使其能以积极的情绪来照顾患者，鼓励患者最亲密、最信赖的人多陪伴，探视患者，帮助患者尽快适应角色转变。
其次向患者家属提供科学的家庭康复护理方法,通过引导、鼓励、帮助和训练患者，充分挖掘其潜能，要求他们积极参与并主动完成日常生活、实现自我照顾。康复护理的一项重要原则是强调“自我护理”[20]。
创造接触社会的机会，鼓励患者重新进行职业训练,把疾病造成的对家庭、社会的影响降低到最小程度。还可根据患者的特长,鼓励其在可能的情况下发挥个人才能,满足自我实现的需要,使患者感到生活得有价值[21]。
6小结
中风后抑郁症的发病机制较复杂，仍在研究探讨中。近年来的研究发现PSD的患病率与脑卒中的严重程度和功能缺陷的严重程度成正相关。由此推断多种环境因素及认知、躯体的功能障碍等生物因素协同作用促使了该病的发生。孙秋英[22]等认为PSD的发生与脑卒中的病位、病程、发病次数及伴随症状，神经功能缺损程度，言语及肢体功能状态，个体特征，社会经济状况，健康教育，季节等因素有关。
因此要制定个性化、系统化，有效性的康复护理方案，要求护理人员全面收集患者资料，定期进行身心功能评定，动态评价康复效果，以便不断完善康复护理方案，为脑卒中规范化康复护理方案的制定提供基础资料，为政府医疗管理和医疗改革政策的制定提供依据。
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