湛江中心人民医院广东湛江524037
【摘要】目的探讨重型破伤风病人气管切开后2种不同胃管置入方法的临床效果.方法将我院感染内科重型破伤风气管切开病人174例随机分为常规插管法（对照组）、遇阻力一边注入空气冲击一边插管法（观察组）各87例。观察并比较一次插管成功率，插管前后心率（HR）、经皮血氧饱和度（SPO2）及插管过程中抽搐、恶心、呕吐、呛咳及鼻咽粘膜出血等不良反应发生率。结果一次插管成功率比较，观察组为98.85%，高于对照组的70.11%，差异有统计学意义（P<0.05）.置管后HR、SpO2与置管前相比，观察组无明显变化，对照组明显降低（P<0.01）。置管过程中抽搐、恶心、呕吐、呛咳及鼻咽粘膜出血发生率，观察组低于对照组（P<0.05）。结论对重型破伤风气管切开病人在镇静状态下插管过程中遇阻力时一边注入空气冲击一边置入胃管，准确性高、不良反应少。
【关键词】留置胃管；气管切开；重型破伤风；临床效果
【中图分类号】R378.8+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-027-02
气管切开是抢救重型破伤风时采取的一项紧急而有效的急救措施。一般重型破伤风出现抽搐或喉肌痉挛至窒息时，即争分夺秒地进行气管切开，往往还没有插胃管，而重型破伤风抽搐时大汗淋漓，消耗能量多，且易并发消化道并发症，常常要留置胃管以观察消化道并发症及鼻饲营养物质、治疗药物等。但临床发现，该类病人轻微刺激引起抽搐，喉肌痉挛，加上有气管套管，常规置入胃管不但成功率低，且常引起抽搐加重，恶心、呕吐、心动过速、鼻咽粘膜出血等不良反应，给病人带来极大的痛苦，反复置管甚至引起呼吸、心跳骤停[1-2]。为了减轻病人的痛苦，提高置入胃管的成功率及护理工作效率，我们对感染科重型破伤风气管切开后留置胃管的174例病人，分别采用2种不同的胃管置入方法进行了对照研究，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2000年1月—2009年12月入住感染科的重型破伤风气管切开病人174例，均留置胃管进行肠内营养支持及消化道监测。其中男110例，女64例，年龄8-81岁，外伤后5-15天，入院时均张口吞咽困难，抽搐频繁。入院后均因为喉肌痉挛、排痰不畅或窒息，行气管切开术，其中10例气管切开接呼吸机辅助呼吸，18例并发消化道大出血。将174例病人按置管先后顺序依次分为两组（对照组及观察组），两组病人性别、年龄、抽搐频繁、喉肌痉挛等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法：插管取仰卧位，对病人做好评估及告知工作，取得理解及配合；根据评估结果选择合适的胃管、通畅的鼻腔，测量胃管插入的长度并做好标记，吸尽气管套管及口腔鼻腔内分泌物，由取得执业证的护士进行操作。操作方法：（1）对照组；先调快安定的滴速（重型破伤风病人持续静脉滴注安定），按常规插管，当胃管达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作，护士随着病人的吞咽动作插入胃管；为昏迷患者插管时，应先撤去枕头，让患者头向后仰，插入胃管15cm时，由另一位护士将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄[3]，操作者遂插入胃管，至预测长度，用三种方法确认胃管在胃内：胃管抽出胃液；置听诊器于胃内，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声；将胃管末端置于水中无水泡逸出[4]。（2）观察组：置管前15分钟遵医嘱静脉注射10-15mg安定并调快安定的滴速，两人操作，一人插胃管，另一人拿注射器接好胃管的末端，插胃管至咽喉部，遇阻力时，另一护士即快速注入空气，插胃管者同时将胃管向后向下推进至预测长度，证实胃管在胃内后，固定，然后将安定滴速调慢。
1.3观察指标：观察一次插管成功率，插管时抽搐、大汗淋漓、发绀，置管过程出现恶心、呕吐、呛咳及鼻咽部黏膜出血例数，并作好记录。
1.4评价标准：（1）一次插管成功率评定。一次插管成功为置管顺利，中途无往返动作；一次置管不成功，为插管过程中，胃管盘曲在口腔中，或有往返动作，插管四次不成功为插管失败。（2）不良反应的评定。插管过程中出现抽搐频繁，持续时间长，大汗淋漓，发绀者为抽搐；轻微抽搐，无出汗、发绀者为无抽搐；插管过程病人发生恶心、呕吐、而使插管被迫停止10秒以上者为有呕吐，无恶心或仅有轻微恶心，不影响插管者为无呕吐。病人因呛咳，呼吸急促，无法插管者为呛咳，仅有轻咳而不影响插管者为无呛咳。（3）鼻咽部黏膜出血的评定，插管前无出血，插管后鼻咽黏膜出血或胃管内有血丝。
2结果
2.1一次插管成功率比较：见表1。表1结果显示：观察组一次插管成功率明显高于对照组（x=27.40，P<0.01）。
3讨论
气管切开病人常规插胃管困难的原因分析：气管切开的病人，因导管占据咽喉部空间，使得咽喉部空间狭窄，直接造成插管时通过困难[4]。而从解剖结构看，气管是由“C”形软骨环支撑其后缺如，中有肌纤维和结缔组织相连，其上端平第六颈、胸椎前[5-6]，并随颈、胸椎“S”形弧度而改变，在第6、7颈椎间是由前凸向后凸的拐点，恰好在气管起始与喉连接部，也正是食管起始部。而气管插管的管形会随人体解剖特点自然弯曲为弧形，故在拐点处会对气管后壁产生推压作用，使没有软骨支撑的气管后壁软组织向后方突起，间接压迫食管前壁，使原本狭窄的食管起始部开放进一步受限。置入胃管时会因食管起始部阻力增大，使胃管打折而盘曲在咽喉部。另外，重症破伤风的病人轻微的刺激引起抽搐，喉肌痉挛，吞咽困难，当胃管插至咽部时，因病人吞咽困难，不能配合，肌肉抽搐，食管始终处于关闭状态，胃管插入时会遇到阻力，而常规使用的一次性硅胶胃管，质地较柔软，在一定阻力下易盘曲在口腔内，致使插管失败。此外，咽喉部为喉上神经支配，对刺激敏感，插管时容易引起恶心、呕吐、呛咳等反应，使胃管被推至口腔，且病人张口困难，难以发现胃管在口腔内，反复插管，使鼻腔、咽喉部黏膜及食管起始部受损水肿或出血。
充分镇静状态下遇阻力一边注入空气冲击一边插管法成功率大大提高：经多年实践，又通过对气管、食管解剖特点及两者间解剖关系的分析，我们对重症破伤风气管切开病人的插胃管方法总结为：即在镇静状态下遇阻力一边注入空气冲击一边插管法作为观察组：置管前15分钟遵医嘱静脉注射10-15mg安定并调快安定的滴速，使咽喉肌充分松弛，刺激时不易引起抽搐。两人操作，一人插胃管，另一人拿注射器接好胃管的末端，常规插胃管至15cm时，遇阻力时，另一护士即快速注入空气，使胃管不易反折而且硅胶胃管因空气的冲击力使食管入口打开，并轻微扩大了食管起始狭窄部，此时插管者迅速将胃管向后向下推进至预测长度，证实胃管在胃内后，固定，然后将安定滴速调慢。一次置管成功率达到了98.85%。我们知道，胃管的机械性刺激可引起咽喉部肌肉的强烈抽搐，大汗淋漓，发绀，并极易引起恶心、呕吐、呛咳等反应，使胃管被推至口腔致插管失败，本研究对照组有26例一次置管失败，反复置管，对清醒病人会带来巨大的生理和心理痛苦，因病人强烈抽搐，会加重病情，易引起交感神经兴奋性增强，心跳加快、血压升高，肌群紧张，其是食管起始部肌肉紧张，也会导致置管失败，甚至会诱发呼吸、心跳骤停[7]。而对照组16例插管失败者改用镇静状态下插管至15cm时，遇阻力一边打入空气冲击一边插管的方法均一次置管成功。观察组插管前使用镇静剂：安定，不但可以消除病人的紧张的情绪，并抑制其咽喉及气管反射，产生肌肉松弛[8]，可减少对病人的刺激，为安全顺利插入胃管创造了条件。
在镇静状态下遇阻力一边注入空气冲击一边插管法的注意事项：1、应在值班医生的指导下使用镇静剂，其次镇静剂要适量，刺激病人引起轻微抽搐，持续时间约几秒钟为宜。本组一次插管失败为镇静不充分，插管时病人抽搐，大汗淋漓，发绀导致插管失败，再次使用镇静剂后第二次插管成功。2、当插管遇阻力时，停顿一下，由插管者发口令：打空气，同时将胃管向后向下推进，当感觉比较顺利时，就是成功了。3、插管过程要严密观察心率、血氧饱和度的变化。
因此，重型破伤风病人气管切开在镇静状态下遇阻力一边注入空气冲击一边插管法（观察组），简便安全、准确率高，明显提高了一次性插管的成功率，有效减少了不良反应的发生率，提高了护理工作效率，值得临床推广应用。
参考文献
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[8]刘俊杰，赵杰.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2000：328.
作者简介：潘玉勤（1974-），女，广东湛江人，主管护师，本科在读，主要从事感染内科临床护理及管理工作。