吴秀珠谢玉萍吴萍(南平九二医院消化科353000)
【摘要】食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一，出血量大且病死率高，食管静脉曲张套扎术已成为预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的首要方法。
【关键词】内镜下食管静脉曲张套扎术出血护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）35-0253-02
1.资料与方法
1.1一般资料2014年1-10月期间在我科住院行ＥＶＬ术的21例肝硬化食管静脉曲张患者，其中男30例，女3例，年龄43～68岁，平均(53±3)岁。肝炎后肝硬化28例，原发性肝癌5例，所有患者均出现反复呕血、黑便或暗红色血便，并伴有头昏、乏力、心悸，重者出现晕厥、休克等急性血容量不足表现。ＥＶＬ术后早期再出血是指术后1～14ｄ再发呕血和(或)黑便，和(或)胃管抽出血性液体，且血红蛋白下降大于20ｇ/Ｌ;或临床上有低血容量休克证据;或有出血表现需要输血者。饮食不当、门脉高压、胃黏膜损伤出血等是引起早期出血的主要诱因。
2.术前准备
2.1术前常规检查血常规、凝血酶原时间及肝肾功能，观察生命体征，严格掌握手术适应证。术前15～30ｍｉｎ肌注安定10ｍｇ、丁溴东莨菪碱40ｍｇ，建立静脉通道，并予5%葡萄糖500ｍｌ加入生长抑素3ｍｇ静脉维持，以降低门静脉压力并做好配血、输血准备，备好凝血酶、立止血等急救药物;检查器械是否齐全、性能是否正常，以确保ＥＶＬ术的顺利进行。
2.2术中护理指导患者左侧位卧于检查台上，做深呼吸放松全身肌肉，配合医生插管。术中密切观察患者神志、脉搏、呼吸、血压、面色变化。
2.3术后护理休息术后严格卧床休息72h，取半卧位抬高床头35°，以减少酸性胃液对套扎部位的侵蚀。避免早期活动，因为早期活动可增加血液循环，使静脉回流量增加，门静脉压力升高，使本来曲张变薄的静脉更容易破裂而引发再次出血。因此，1周内限制活动协助生活护理，2周内避免剧烈活动防止出血。同时保持大便通畅，避免用力咳嗽、打喷嚏及憋气、便秘等引起腹内压增高而导致皮圈过早脱落出现再出血。术后继续泵入奥曲肽25U/h3d降门脉压治疗。
3.护理
3.1方法(1)术前晚21:00后开始禁食水;(2)术前取下假牙，建立静脉通道;术前10min予盐酸利多卡因胶浆咽部麻醉，患者取左侧卧位;(3)在FUJINONEG450WR5电子胃镜先常规胃镜检查，观察曲张静脉的部位、数目、程度及胃底有无静脉曲张。局麻后，在FUJINONEG450WR5电子胃镜下观察食管胃底静脉曲张情况，应用Ｃｏｏｋ六连发套扎器套扎治疗。套扎方法为密集套扎法，每次6～15个点。进镜后观察食管、胃底静脉曲张的部位、程度及曲张静脉条数，为寻找套扎的靶点做准备。然后多环者连续套扎，单环套扎者可顺镜身置入外套管再套扎。自齿状线处，使套扎器与靶静脉360°接触并持续吸引，当视野呈红色并渐模糊不清时，旋动(拉动)牵引钮(绳)，使橡皮圈脱落，然后依次螺旋向上套扎其余静脉。
3.2结果手术过程顺利，33例患者均得到即时止血，止血成功率为100%。25例患者主诉有不同程度的胸痛，给与对症处理后缓解。33例患者术后早期均无出血表现，安全度过康复期。术后2个月无再出血表现，复查胃镜套扎创面均愈合。
3.3饮食护理饮食不当是ＥＶＬ术后再出血的主要诱因。告知并监督患者避免摄入过冷过热或粗糙食物，以减轻对溃疡面的物理性刺激，避免食入含有纤维素丰富的食物，以免缠绕线圈诱发再出血[4]。有学者[56]指出:ＥＶＬ术后再出血，均发生在3～14ｄ，以术后3～7ｄ为高，因术后3～7ｄ正是套扎组织脱落时，可能与套扎和被套扎组织脱落，结扎处黏膜糜烂坏死有关。所以，对术后2周内的饮食要重点指导。术后患者禁食、禁水24ｈ，第2天无出血，则饮食上可给予易消化、高蛋白、低盐低脂肪的冷流质，如鱼汤、米汤、米糊[7]等。
3.4心理护理33例患者术后大多都对进食有恐惧心理与害怕进食引起出血有关。告之患者及家属，合理的饮食能够起到保护胃黏膜、增加营养的作用，从而使患者消除恐惧心理坦然进食。同时，要控制患者饮食的摄入量，因为大量进食会引起胃供血量增加，导致门脉压增高，血液回流不畅而引起大出血。向患者解释ＥＶＬ的优点、目的、操作步骤及可能出现的不良反应，使患者有充分的思想准备，消除其恐惧、紧张等不良情绪，积极有效地配合治疗。
3.5基础护理做好口腔和皮肤护理防止并发症发生，身体虚弱者用生理盐水漱口一日3次，口唇干燥者擦润唇膏，翻身困难者协助定时翻身，按摩受压部位皮肤促进循环，防止褥疮发生。保持病室环境清洁，舒适、避免感冒做好生活护理。
3.6防止腹内压的升高用力排便、咳嗽、饱餐、频繁呃逆、某些药物刺激、起床用力过猛、过度弯腰等，均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎创面处血栓而发生再出血。因此，要保持患者大便通畅。本组有8例患者大便困难，给予了使用开塞露纳肛，便秘症状缓解;有3例患者出现轻微的恶心、呕吐症状，指导患者深呼吸放松，消除患者紧张情绪，协助其取侧卧位，及时清除患者口腔内的呕吐物以防窒息，并继续密切观察病情;注意保暖，防止感冒受凉引起咳嗽，指导咳嗽不可避免时可以舌尖抵住上腭轻咳;1例患者出现呃逆，及时给予指压攒竹穴，阿托品0.5ｍｇ双侧足三里穴位注射后缓解。
3.7并发症的观察观察患者有无出血(呕血、黑便)、咽喉痛、胸骨后疼痛不适、咽下困难、发热等。33例患者中有5例患者在术后4～7ｄ出现低热，与套扎组织坏死有关，医嘱予抗生素控制感染。20例患者主诉有不同程度的胸痛，术后胸痛是因为结扎后结扎圈对食管黏膜组织牵拉、刺激所致，症状轻微者不需做处理，给于患者心理护理，使其不要紧张，一般1周以后可逐渐消失;1例患者主诉疼痛剧烈，经药物止痛缓解。密切观察患者的血压、心率、神志，主动询问患者的不适主诉，并给予安慰和解决，消除患者紧张情绪，帮助患者树立战胜疾病的勇气和信心。
3.8健康宣教指导患者严格按照医护人员的要求进食，避免食入粗糙、坚硬、过冷或过热、刺激性的食物，如咖啡、浓茶等。术后严格卧床休息24ｈ，翻身时动作轻柔，2周内限制活动，防止腹内压力的升高。保持患者情绪的稳定，提供整洁舒适的休息环境。
3.9用药指导术后遵医嘱给予醋酸奥曲肽持续静脉泵入，告知患者及家属奥曲肽泵入的重要性。醋酸奥曲肽可选择性收缩内脏血管，减少门脉血流量，同时可抑制胃酸分泌，升高胃内ｐＨ值，有利于血小板聚集、对胃肠道出血具有良好止血作用;一般无特殊病情变化情况下，要持续5ｄ;要监督患者按时吃药，防止再次出血。
参考文献
[1]冯如新，张伯伦，彩色多普勒超声判定食管静脉曲张破裂出血危险性的价值（j）。医学于哲学：临床决策论坛版，2007，28（8）：36-38
[2]吴承荣，黄留业，刘运祥，等，经内镜栓塞术联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效观察，中华消化内镜杂志，2009，26（3）；124-127
[3]贺晓娟，王莎莎，等，组织粘合剂注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的临床研究，吉林医学，2010，31（27）：4653-4654.