南京中医药大学附属江苏省中医院病理科，南京210029
[摘要]目的探讨鼻部皮脂腺癌的临床病理学特点、诊断与鉴别诊断。方法观察鼻部2例皮脂腺癌的临床病理学形态及免疫组化等特征。结果例1为78岁老年男性，肿瘤位于鼻头；例2为83岁老年女性，肿瘤位于左鼻腔内。活检组织学示肿瘤细胞主要由呈皮脂腺分化的透明空泡状细胞和基底细胞样细胞构成，两种细胞呈不规则小叶、巢状、条索状侵袭性生长，可见核分裂及坏死。免疫组化示：CK、EMA、CK5/6、CK8/18阳性。结论鼻部皮脂腺癌罕见，需与鳞状细胞癌、基底细胞癌等相鉴别。
[关键词]鼻部肿瘤；皮脂腺癌；免疫组化；
皮脂腺癌(SC，sebaceouscarcinoma)是一种罕见的起源于皮脂腺的恶性肿瘤，约占所有皮肤恶性肿瘤的0.05%[1]，可发生在任何有皮脂腺的部位。由于眼睑和眼周区域含有高密度的皮脂腺，因此约有40%的皮脂腺癌发生于此处[2]。发生于鼻部的SC国内仅检索到几例，国外相关报道亦较少。现将在工作中遇到的2例鼻部SC结合文献复习，就其病理组织学特点和免疫组化结果进行分析如下。
1临床资料与方法
例1，男性，78岁，因1年前鼻头出现一肿块，后进行性增大，近3月增大明显伴反复破溃入院。检查：鼻头菜花样肿物，肉色，大小约2x2x2cm，表面有血茄。患者十年前，患有鼻咽癌，且术后行放射治疗。例2，女性，83岁，因左鼻塞流涕2月余就诊，在外院行鼻窦部CT示：左鼻腔内见软组织密度影，考虑息肉样病变，遂行鼻腔镜下肿物切除术。
标本切除后经10％中性福尔马林固定，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用EnVision两步法，所用一抗CK、CK5/6、CK8/18、EMA、HMB45、S-100等及二抗均购自福州迈新生物技术开发有限公司。
2结果
2.1大体检查例1：灰红色不整形组织一枚，大小2x2x2cm，切面灰白色，质硬。例2：灰白色碎组织一堆，共计直径0.6cm。
2.2组织学形态
例1的瘤细胞主要由位于中央的呈皮脂腺分化的空泡状细胞和周围的基底细胞样细胞构成，两种细胞呈不规则小叶、巢状、条索状侵袭性生长（图1）,中心有坏死，类似乳腺的“粉刺样”癌(图2)。与空泡状细胞相比,基底细胞样细胞异型性明显,核深染,有明显的核仁，核分裂像易见。例2瘤细胞多呈基底细胞样，可见核分裂及坏死，散见皮脂腺细胞。两例均可见间质穿插及散见炎细胞浸润，未见成熟皮脂腺结构。
2.3免疫表型
2例瘤细胞均表达广谱CK、EMA(图4)，CK5/6（图3）；CK8/18表达不一，例1为阳性，例2呈阴性。病例1和2肿瘤细胞皆不表达HMB45、S-100。
2.4治疗
例1患者行肿瘤周围5mm扩大切除治疗。例2患者由于肿瘤位于鼻腔内部，且病人年龄较大，行鼻腔镜下肿瘤姑息性手术。
3讨论
3.1临床表现
SC是一种较为罕见的恶性肿瘤，最常发生于睑板腺，其次为Zeis腺，发生于身体其他部位罕见，例如腮腺、头皮、乳腺、外阴等，本文报道的2例鼻头和鼻腔内的SC易属罕见。
SC患者年龄分布比较广，从3岁到90岁都有报道，但多数患者年龄在60-70岁，男女发病率无明显差异[3]。
本病目前病因不清，有证据表明，皮脂腺癌的发生与紫外线照射无关，但与面部的放射性照射有一定的关系，如对面部海棉状血管瘤、barber斑、视网膜母细胞瘤的放疗。本文病例1患者也曾因鼻咽癌行面部的放射治疗。有一组20例的SC病例报道，其中8人有利尿剂应用史，因此利尿剂与SC的关系也引起了大家的注意。有关亚洲人群眼周SC的研究发现本病可能与人乳头瘤病毒(HPV)感染有关，但没有得到其他地区类似研究的证实。研究显示，基因在SC中也可能起一定的作用,但亦未得到证实。因此，对于SC发病因素的研究结果具有不确定性，可能因为病例数较少，缺少大范围的世界性的多中心研究。
3.2组织学及免疫组化特征
典型的SC细胞呈小叶状、巢状、条索状侵袭性生长，中心有坏死，类似乳腺的“粉刺样”癌，也可以沿表皮呈侵袭性生长，类似Paget’s病。肿瘤细胞界限清楚，异型性明显，胞质宽，核圆形、椭圆形或凹痕状，并含有细小的、墨滴状或带1或2个小核仁的模糊染色质[4，5]。出现多核瘤巨细胞、奇异瘤细胞等对诊断亦有帮助。
根据肿瘤的生长方式，WHO将SC分成I-III级，I级境界清楚，肿瘤性小叶大小比较一致；II级肿瘤性小叶境界清楚，但呈浸润性外观或互相之间有融合；III级肿瘤呈高度浸润性生长或弥漫成片似髓样癌。根据细胞分化程度分为三型：A.高分化型：镜下表现为空泡状的瘤细胞排列呈小叶状或腺泡状，小叶中央瘤细胞类似于正常的皮脂腺腺泡，细胞显示轻度异型和少量的核分裂像；B.中分化型：其仍然保持小叶状或腺泡状排列的方式，瘤细胞从周边向中心逐渐分化为透明的空泡状皮脂腺细胞，并出现明显的异型性，偶可见瘤巨细胞，核深染，胞质透明，核仁明显，核分裂多见，并可见中央性坏死，形成粉刺样结构；C.低分化型：大部分瘤细胞呈多形性，由核深染的圆形或卵圆形细胞构成，瘤细胞有时呈弥散增生的梭形细胞，异形性显著，核分裂多见，坏死较广泛，仅局部区域可见皮脂腺分化的瘤细胞，此型肿瘤细胞与其他恶性肿瘤形态上存在重叠，较难鉴别。这种分型能较为直观地反映肿瘤的恶性程度及其预后，故现在被病理工作者广泛采用。在上述各型中，找到具有空泡状胞质的皮脂腺细胞，这对诊断SC具有重要意义。
发生在皮肤的SC，主要与基底细胞癌、鳞状细胞癌相鉴别。虽然SC目前尚无特异性标记物，但是免疫组化在鉴别诊断中仍是有帮助的，包括上皮抗原、激素和脂质标记物等。一般的上皮标志物如CK、EMA等均为阳性，多数病例瘤细胞强表达CK5/6、CK8/18。空泡状的瘤细胞油红O和苏丹Ⅲ染色呈阳性，由于油红O和苏丹Ⅲ染色需要新鲜或冰冻标本，在临床中的应用受到很大限制。有学者认为，在三者鉴别诊断中EMA、BER-EP4、雄激素受体（AR）和脂肪细胞因子似乎是最有用的免疫指标，该学者还认为在鉴别诊断中也可能有用的标记物是p53和her2/neu，后两者都主要在皮脂腺癌中表达[6]，但是未得到其他研究者的认同。
3.3鉴别诊断
SC临床上很难直接诊断，往往被误诊为基底细胞癌或鳞状细胞癌。故诊断SC时，主要需与以下肿瘤鉴别：A.基底细胞癌:恶性度低，病程较长，镜下瘤细胞浸润或替代正常的皮脂腺小叶结构，有单个细胞的坏死，粘液样基质，癌巢周围裂隙，无皮脂腺样细胞，异型性较小，核分裂少。基底细胞样SC的瘤细胞常有栅栏状排列，一般呈Ⅲ级SC的生长方式，明显的皮脂腺细胞很少，但脂质染色及CK8/18阳性。B.鳞状细胞癌，恶性度高，临床常表现为进展迅速的侵袭性斑块，镜下可见细胞间桥和角化珠形成，无空泡状胞质的皮脂腺细胞。C.恶性黑色素瘤:SC与气球样细胞恶黑的鉴别也是必要的，后者通常表现为大的细胞核，带有泡状染色质和大核仁，免疫组化HMB45、S-100阳性。
3.4治疗和预后
SC是一种具有侵袭性的肿瘤，比较容易复发和转移。据文献报道，局部复发率9-36％不等，复发主要在术后5年内。本病转移并导致死亡的发生率可高达25％，最常见的转移部位是局部淋巴结、肺、肝、脑和骨骼，也可由局部侵袭至颅内。一旦发生转移，SC的预后很差，报道的5年生存率仅为50％左右[7]。然而，随着疾病意识的提高和更先进的诊断技术的引进，生存率有所提高（死亡率约为2%-11%）[8]。
SC的治疗主要是手术。一般认为，放疗可以达到减瘤负荷的目的，但不能治愈该肿瘤。Rao的一组报道显示，单纯用放疗的患者死亡率为78％，而手术切除的死亡率仅为7％[7]。故手术范围的确定很有重要，既要彻底切除肿瘤，又要减少皮肤的缺损，术中快速病理来确定病变的切除范围是很可靠的办法。由于肿瘤可能存在淋巴结转移，因此，肿瘤周围淋巴结也需清扫以减少转移病灶。
总之，SC是一种少见的侵袭性肿瘤。由于其生长相对缓慢，临床常常与良性的肿瘤混淆而不做活检，因此延误治疗。另外，SC临床及组织学改变都表现为多样性，也可能影响诊断与治疗。因此，早诊断和治疗可以大大减低肿瘤的转移以及死亡率。所以，临床对怀疑该肿瘤的患者，一定要及时做活检以明确诊断。
参考文献：
1.KylloRL,BradyKL,HurstEA.Sebaceouscarcinoma:reviewoftheliterature.DermatolSurg.2015;41(1):1-15.
2.DasguptaT,WilsonLD,YuJB.Aretrospectivereviewof1349casesofsebaceouscarcinoma.Cancer.2009;115(1):158-165.
3.DasguptaT,WilsonLD,YuJB.Aretrospectivereviewof1349casesofsebaceouscarcinoma.Cancer,2009,115(1):158-165.
4.ShieldsJA,DemirciH,MarrBP,etal.Sebaceouscarcinomaoftheeyelids:personalexperiencewith60cases.Ophthalmology.2004;111(12):2151-2157.
5.DoxanasMT,GreenWR.Sebaceousglandcarcinoma.Reviewof40cases.ArchOphthalmol.1984;102(2):245-249.
6.Prieto-GranadaC,Rodriguez-WaitkusP.SebaceousCarcinomaoftheEyelid
CancerControl.2016Apr;23(2):126-32.
7.RaoNA,HidayatAA,McLeanIW,etal.Sebaceouscarcinomasoftheocularadnexa:Aclinicopathologicstudyof104cases,withfive-yearfollow-updata.HumPathol.1982;13(2):113-122.
8.MuqitMM,RobertsF,LeeWR,etal.Improvedsurvivalratesinsebaceouscarcinomaoftheeyelid.Eye(Lond).2004;18(1):49-53.