刘瑞卿1张婧2
（1河南科技大学第一附属医院心血管内科471003;2河南洛阳正骨医院骨科471003）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）33-0189-03
【摘要】目的本文主要探讨了主动脉球囊反搏术（IABP）在治疗高危冠状动脉等相关疾病的中的应用及术后护理方法。方法对我科10例高危冠状动脉疾病患者应用主动脉球囊反搏术治疗并精心护理。结果本组患者在治疗后收缩压、舒张压、血氧饱和度明显提高、心功能明显改善，心率下降、尿量增加。结论对高危冠状动脉疾病患者应用主动脉球囊反搏治疗，具有良好的近期疗效，并发症少，积极的预防治疗护理措施则能减少并发症，降低死亡率，促进患者康复。
【关键词】主动脉球囊反搏术高危冠状动脉疾病术后护理
1概述
冠心病是引起心性猝死的主要死因，而其中又有约2/3的患者死于左心室衰竭和心源性休克。面对这一严重威胁，激发人们寻找各种救治方法。主动脉球囊反搏术(IABP)是一种历史悠久的左心室辅助装置，是通过穿刺股动脉将一球囊导管放置在胸主动脉，球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉的灌压，增加冠状动脉血流以辅助功能衰竭的心脏，改善心肌供血、供氧，减轻心脏负担，改善左心室功能，应用于心源性休克、顽固性不稳定型心绞痛、高危病人的冠脉造影、冠状动脉腔内成形术等。主动脉内囊反博术(IABP)在帮助高危冠状动脉疾病中的患者渡过介入治疗及心外科手术围手术期方面具有重要价值，如急性心肌梗死合并心源性休克时生存率不到10%，此时介入及外科手术的风险都很大，如果有主动脉内囊反搏术(IABP)的保护，则可大大减少手术风险，提高病人生存率。
2IABP的发展、原理及应用
2.1主动脉气囊反搏泵的发展过程
1953年Kantrowitz发现延长收缩压的时间，增加动脉舒张压及冠状动脉灌注压，可使冠状动脉血流量增加22%～53%，首先提出应用机械辅助心功能差的心脏。1958年Harken描述了主动脉内气囊反搏的概念。
1961年Clouss等在实验中试用心脏收缩时从主动脉抽出一定量的血入泵，在舒张期时加压注回主动脉。以辅助心脏循环。同年JACOHY在动物实验中证实了反搏法对急性冠脉血管阻塞的疗效，但在操作技术上仍有很大的局限性并有溶血。
1962年Moulopoulos将可膨缩的乳胶管放入狗的胸主动脉内，建立了主动脉内气囊反搏的动物实验模型69年研制出带有控制驱动系统的主动脉气囊反搏泵（IABP）并在临床上使用。1967年Kantrowitz首次在临床上使用主动脉内气囊反搏，救活一例心源性休克的病人。
1970年GOETS发明了双囊导管，产生单向血流。
1973年Buckley将IABP用于26例心脏手术体外循环后难以脱机者，结果22例顺利脱离体外循环
1975年研制成功了可连接测球囊内压力的IABP。
1978年BREGMAN发明经皮主动脉内球囊导管，主机也不断更新而操作也更加简便省时。
1981年双腔IABP应用于临床。1986年有多种驱动模式的IABP问世。1990年全世界主动脉内气囊反搏导管用量已超过10万例。[1]
2.2IABP的工作原理
心脏收缩时冠状动脉被收缩的心肌挤压，90%的冠脉血流灌注在舒张期。冠脉血流的多少决定于舒张期的长短和主动脉根部舒张期的压力。而舒张期的长度又是由心率决定的，心率增加可以缩短舒张时冠状动脉血流填充的时间。因此，增加主动脉根部舒张压，减慢并延长舒张期时间可增加冠脉血流。在正常生理情况下，冠状动脉的灌注压（CPP）大约为50mmHg最好的冠脉灌注为平均动脉压为80±10mmHg时（即血压为120/70mmHg时）。
临床实践中，IABP所表现出的生理效应依照临床状况不同略有不同。
1）在外周血压正常及冠脉畅通的情况下，IABP减低心肌氧耗，但不增加冠脉血流。尽管IABP可增加冠脉灌注压，但除外在极严重狭窄或闭塞血管。IABP一般并不增加冠脉血流，此时IABP减轻缺血的作用是通过正常血流灌注区向缺血区的血流重新分布及减低张力实现的。
2）在体循环压力减低的情况下，IABP对冠脉血流的影响极为显著，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促进梗死或缺血区侧支循环形成。[1]
2.3IABP的主要组成与操作方式
2.3.1球囊导管
主动脉内气囊用高分子材料聚氨酯制成，囊内壁薄而透明，有良好的柔软度。气囊导管分为单腔和双腔，单腔气囊导管只有与气囊相连的一个管腔，双腔气囊导管除有与气囊相连的管腔外，还有一个中心腔，这个内腔能使气囊导管顺着已放入胸主动脉内的T形末端的导钢丝安全地进入主动脉内。
当主动脉内气囊到达位置后，拔出J型末端的导引钢丝，该中心腔可以监测中心主动脉的压力。球囊的容量成人为20～50ml，小儿为4～15ml，一般相当于心脏每搏输出量的50%。应根据病人的年龄，体重，身高选择方法（见表1）。球囊扩张的程度以达主动脉直径的90～95%（85%）较为理想，阻塞程度太高会加重全血细胞破坏及可能的主动脉壁损伤，如球囊太小将会减弱反搏效果。[2]
表1显示了根据不同身高选择球囊长度及容量的对应关系。
表1球囊选择对应关系
身高（cm）<160160～180>180
球囊容积（ml）304050
球囊长度（cm）3034～3840
2.3.2控制驱动及报警系统
全自动控制系统：根据气体的密度和黏度选择驱动方式。主要选用氦气与二氧化碳两种气体。其中二氧化碳以价廉而且无气栓的优点作为常采用的气体。氦气的优点为气体运输时具有最小的层流和很快的舒张性。便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要。主动脉内囊呈香肠型，置于锁骨下动脉1～2cm与肾动脉开口近端的降主动脉内，导管另一端连接反搏机器，在体外自动装置的控制下，于主动脉瓣关闭左室舒张开始的瞬间，气囊迅速充气膨胀。充气的球囊使小部分血流向下肢及肾脏，大部分血流逆流向上，使大脑及主动脉根部冠状动脉舒张期血压增高，供血供氧增加。在左心室等容收缩期主动脉瓣开放的瞬间，气囊突然瘪塌主动脉内压力骤然下降，产生一空穴。使左心室射血阻力降低，减轻左室的后负荷，减少左心室壁张力及左室做功和耗氧。在心肌收缩力不变的情况下，增加心排血量、心脏指数、心、脑、肾动脉及周围循环血流灌注和尿量，减少了心肌耗氧量，有利于冠状动脉供血不足引起的心源性休克、难治性心绞痛、心衰、心律失常的恢复及脑、肾功能和机体内环境的改善。[3]
2.4IABP的适应症
2.4.1缺血性心脏病、心源性休克及严重并发症(急性二尖瓣关闭不全室间隔穿孔等)；
2.4.2难以脱离体外循环或预计术后严重心功能低下的高危心外围手术期病人；
2.4.3围手术期顽固性低心排,药物治疗难以奏效者；
2.4.4终末期心脏病等待安置人工心脏辅助装置或心脏移植患者的短期心功能支持；
2.4.5具体血液动力学指标如下：动脉收缩压小于12.0kpa（90mmHg），舒张压小于8.0kpa（60mmHg）；肺毛锲压大于2.1-2.4kpa（16-18mmHg）；心脏指数小于2.0升/分·平方米。
2.5IABP的禁忌症
1）主动脉病变或创伤如主动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤,主动脉外伤等；
2）严重主动脉瓣关闭不全；
3）心源性或非心源性终末期病人；
4）不可逆性脑损伤病人；
5）严重动脉粥样硬化病变(主动脉,周围血管)。
2.6IABP的危险性
肢端缺血（5%～47%）；血栓或栓塞（1%～7%）；动脉穿孔（2%～6%）；出血（3%～5%）；感染（3%～4%）；主动脉夹层（1%～3%）；血小板减少症（罕见）。
2.7IABP的撤除
2.7.1撤除指征：心排指数大于2.0升/分·平方米；动脉收缩压大于12.0kpa（90mmHg）；左心房和右心房小于2.7kpa（20mmHg）；心率小于100-110/min；尿量大于0.5-1.0ml/kg·h；无正性肌力药物支持或药量小于3-5ug/kg·min（如多巴胺或多巴酚丁胺）。
2.7.2有下肢缺血的病人应适当考虑条件酌情早期撤除IABP。
2.7.3撤除IABP：要先行正性肌力药减量,血流动力学稳定后每2-4h，将反搏比从1:1分别减为1:2，1:3，1:4。病情无变化时，拔除气囊反搏导管，拔除导管时要调节病人的凝血机制，拔除导管瞬间应允许部分血液冲出创口，带出小血栓，然后进行压迫止血。[4]
3术后护理
3.1保持正确体位
应用IABP时病人应绝对卧床，取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲，导管用宽胶布沿大腿纵向固定，必要时使用约束带或药物镇静，可选当抬高床头不超过30°。传感器的位置必须与患者的腋中线水平（即右心房水平），翻身时幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，注意气囊、导管是否移位。[5]
3.2术后严密监测
3.2.1监测反搏压、血压及中心静脉压：反搏期间舒张压应高于收缩压10～20mmHg，同时根据收缩压、舒张压、平均压、心率、尿量及中心静脉压监测结果来决定输液量及多巴胺用量，检测生化指标。反搏压变化影响IABP患者血液动力学的效果，由此反搏压低于收缩压时，应及时报告医生并查找原因，调整至有效范围，常见因素有气囊在鞘管内未打开，气囊、导管位置过低，气囊打折、囊内充气不足，囊内壁被坚硬的血管内钙化物刺破及气囊充气时间不当。
3.2.2监测心电图：IABP最有效的心律是窦性心律，心率80～110次/分，IABP反搏效果有赖于QRS波的波幅（R波的波幅<0.5mv不能正确有效触发），心跳的节律和频率，严重心动过速（HR>150次/分），心动过缓和QRS波幅多变及室颤均可影响球囊反搏效果甚至停搏。对于选择心电触发式的患者，应选择具有高尖正向R波（≥0.2mv）的心电图，并妥善固定电极。监测反搏波形，有利于及时发现导管移位或气囊破裂以及触发失灵［4］。护理中要特别注意心电图的变化，这是我们术后监控的重要指标。
3.2.3严密观察：IABP机各连接处有否松动、脱出及血液反流现象，以保证管路、三通及传感器等连接牢固。各班交接前或必要时校正零点，做好记录，确保监测压力的准确性和稳定性。
3.2.4观察足背动脉搏动情况，触诊插管部位远端股
动脉搏动，确定远端血流适当，密切观察下肢皮肤色泽、温度、感觉、循环状况及足背动脉搏动情况，以早期发现下肢缺血及血栓形成。[6]
3.3抗凝治疗护理
为保持反搏导管通畅，每小时用肝素盐水冲导管，并按医嘱给予肝素500～1000u/h持续恒速泵静注，保持全身肝素化，同时监测ACT时间，根据参数调节抗凝药物用量，使ACT维持在200～250s（正常90～120s）。肝素治疗期间注意观察皮肤黏膜、穿刺伤口、尿液、胃肠道以及颅内有无出血倾向，本组有2例出现血尿，调节抗凝药后症状消失，康复出院。[7]
3.4加强皮肤护理
对于术后患者应尽早使用电动充气床垫，减轻支撑部位骨突处的压力，保持皮肤清洁、干爽，以防止褥疮发生，在血流动力学稳定的情况下可每2h进行翻身、按摩，特别合并糖尿病患者，以减少压力对脆弱组织的压迫时间，但需2人配合，必须保护好管道使患者的术肢保持伸直。如翻身时导致起搏异常，必要时短暂停机，但停机期间容易导致血栓形成，因此在操作过程中应一步到位，尽量减少停搏时间。
3.5加强心理护理
由于应用IABP病人都住在重症监护病房内，面对陌生的环境及角色的转换，以及疾病所带来的恐惧、紧张、焦虑心理状态，要反复向病人及家属解释其必要性、有效性和安全性，给患者以安慰、鼓励，可有效提高护理质量，消除患者不良情绪反应，增强战胜疾病的信心，力求以最佳的身心状态度过急性期。
4小结
主动脉内球囊反搏术(IABP)是目前临床应用最广的一种辅助循环方法,自1962年问世以来,因具有操作简便且创伤性小的优点而成为支持循环衰竭方法的代表.随着IABP应用范围的不断扩大，心脏介入技术的开展，特别是急诊PTCA在及早开通梗死相关血管，缩小梗死面积、增加冠状动脉血流，提高患者生存率方面起到积极作用，其效果优于溶栓，IABP对提高PTCA成功率方面也起到了积极的作用尤其是早期使用能大大降低死亡率。提高抢救生存率，值得推广。
参考文献
[1]孙一容，最新冠心病诊治与预防［M］.北京：军事医学科学出版社，2007-9-1.
[2]王彬瑶，申振铨.心脏病治疗学［M］.北京：中国医药科学技术出版社，2000：243-257.
[3]黄体纲，急性心肌梗死合并心源性休克的理论与实践[J].中国危重病急救医学，2002，14（4）：246-250.[4]徐晓春.主动脉球囊反搏术的护理点[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27（2）：199-200.
[5]石丽,薛秀兰,张玉琴.主动脉内球囊反搏的护理.中华护理杂志,2000,35(12):720-722.
[6]王晓荣.IABP辅助治疗心肌梗死患者的监测与护理[J].护士进修杂志，2004，19（9）：806.
[7]王京菊.主动脉内球囊反搏的护理进展［J］．中华护理杂志，2005，40（1）：57-58.