王丽贺漪
（湖北省武汉市第一医院；湖北武汉430080）
【摘要】本文回顾性分析38例CSP患者分别接受肌注或子宫动脉灌注甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术临床资料的比较，探讨子宫动脉灌注MTX联合UAE对CSP的治疗价值，从而为我院临床治疗CSP病人提供最有价值的诊治，现报道如下。
【关键词】剖宫产疤痕妊娠（CSP）；甲氨蝶呤（MTX）；子宫动脉栓塞(UAE)；清宫术
1.资料和方法
1.1一般资料：
选取2013年1月至2015年1月武汉市第一医院妇产科收治的38例CSP患者,年龄21-36(平均30.5±1.25)岁；剖宫产史最短11个月，最长12年，均有6~12周停经史，剖宫产次数1~2次,手术方式均为子宫下段横切口，治疗前血人绒毛膜促性腺激素(HCG）546~31285mIu/ml，按照不同治疗方法分为两组,观察组20例,对照组18例，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。入院后两组患者均接受血凝，胸部X片,血生化,血常规以及心电图等检查，排除相关异常情况排除有严重心脏病、肾病、肝病及及血细胞减少患者；排除甲氨蝶呤（MTX）用药禁忌症患者；排除有刮宫绝对禁忌症患者；对造影剂过敏者。
1.2治疗方法：
1.2.1观察组：具体为股动脉穿刺逆行双侧子宫动脉数字减影血管造影，两侧子宫动脉内缓慢灌注生理盐水稀释甲氨蝶呤（国药准字H32026443，规格为每瓶100mg，江苏恒瑞医药股份有限公司)后共(100mg，单次给药，无需解毒，明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，术后卧床休息24h，第24-48小时内在B超监测下行清宫术，组织取出后送病理检查，术前均进行碘过敏试验，在超声引导下清宫同时开放静脉通道、备血，并做好急诊抢救手术准备，术后应常规应用抗生素，预防感染发生，观察患者阴道是否流血等情况。
1.2.2对照组：患者给予甲氨蝶呤（新型、规格生产厂家同观察组）肌内注射治疗，第l，3，5，7d各给予MTXlmg／kg肌注，第2，4，
6，8d各给予亚叶酸钙0．1mg／kg肌注解毒，8d为1疗程，一个疗程后再行子宫动脉栓塞术。术后同样在B超下给予清宫术。
1．3观察指标：
对比观察记录两组患者术中出血量，阴道流血时间、住院时间,治疗后第3天检查血清β-HCG水平,出院后随访监测患者β-HCG水平直至正常，随访患者月经来潮时间，记录治疗过程中的不良反应。治疗成功率有疗效评价标准来记录:治愈:妊娠终止,彩超提示胚胎不再增大或消失,半年内月经恢复正常；治疗失败:血β-HCG持续上升或下降后又上升,瘢痕处包块增大需手术治疗或行子宫切除术，以此来判别两种治疗方法的利弊。
1.4统计学方法
应用SPSS18.0统计软件分析数据,计量资料以（x±s）表示;计量资料比较用t检验,计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果:
观察组20例患者清宫时出血约45ml。清宫组织物送病理检查，均可见绒毛组织；术后第3天随访，血β-HCG较术前降低较明显。7d后复查B超显示：官腔内无明显异常回声团块。12d后复查血β-HCG均在正常范围，患者均在1～2个月内月经来潮。治愈率95.41%，手术均成功,无并发症发生;对照组治愈18例,治愈率81．25%,1例稽留流产CSP患者治疗后失败，2例患者术后出血，观察组治愈率显著高于对照组(χ2=4.598,P<0.05)。观察组清宫术的术中出血量、阴道流血时间，血清β-hCG恢复正常时间，住院时间均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组共例患者因血β－HCG持续不降、阴道出血增多、包块不减小，重复给药1次，。
3.讨论：
3.1CSP的发生机制
CSP的确切病因和发病机制尚不明确，有关CSP受精卵着床，最为可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与官腔相通的细小裂隙或窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植。窦道的形成也可源于其他创伤性手术,如穿破官腔的子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术甚至手取胎盘术。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。
3.2CSP的诊断：
GSP早期诊断很重要，除病史和临床症状外,阴道超声检查常为首选的CSP诊断方法,阴道彩色多普勒超声的高度精确性使其有望成为诊断CSP的“金标准”,该诊断的敏感性高达84.1%,B超检查切口妊娠声像图表现为两种类型：①孕囊型：子宫略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊，宫颈内口闭合，子宫峡部尤前壁下段膨隆，内见孕囊，彩色多普勒示孕囊周及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血流信号丰富；②混合性团块型：子宫体正常大小或稍增大，峡部前部膨隆增大明显，局部见不均匀的混合回声团块，彩色多普勒示光团周边血流其他辅助检查有血β-HCG监测、磁共振检查、诊断性宫腹腔镜检查等。
随着超声检查技术的发展，高分辨率检查仪器的应用以及广大临床医师对剖宫产疤痕妊娠认识的提高，很多早期CSP患者得到了早期的确诊，这就需要早期准确的治疗，而子宫动脉栓塞联合子宫动脉灌注甲氨蝶呤应用与择期刮宫术对于剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗效果良好，且安全性较高，因此值得在临床上进行推广与应用。
参考文献
[1]张国富，王添平，谷守欣，等.子宫动脉化疗栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究［J］.介入放射学杂志，2010，19（12）：936～939
[2]焦光琼，凌梅立，钱尚萍，经阴道彩色多普勒超声在诊疗剖宫产CSP中的价值［J］．上海医院影像，2004，13(1):16-18
[3]孟凡.剖宫产瘢痕妊娠早期妊娠诊断和治疗现状[J].首都医科大学学报,2005,26(4):511-513