肖德蓉（汉源县计划生育服务站四川汉源625300）
【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0046-02
葡萄胎是妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。分完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。具流行病学调查表明，亚洲和拉丁美洲国家的发生率较高；部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄胎，其发生率分别为1945次妊娠和659次妊娠1次，虽然葡萄胎发病原因不十分明了，但根据细胞遗传学研究表明，不论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。异位妊娠则是受精卵在子宫体腔以外着床。两者之间关联不大，但此病例提示我们在临床工作中一定要思路宽广、重视随访、减少误诊发生率。
1病例
患者女，27岁，农民，孕2产1。因清宫术后14天，腹痛1小时于2009年3月1日入站。患者曾有“附件炎”病史。2007年6月因宫外孕在外院行右输卵管切除术。末次月经2009年1月4日，停经35天出现恶心、呕吐等早孕反应，2月14日出现少量阴道流血，下腹胀痛，在我站B超检查宫内见5.6cm囊样液性回声，囊内未见确切胎芽及胎心。左附件增粗无积液，盆腔可见少许液性回声。结论:（1）不全流产；（2）附件炎。15日以不全流产入站行清宫术，刮出组织约10克送病理检查为滋养细胞轻度增生，部分绒毛水肿。诊断:部分性葡萄胎(病理号：外43—05)。术后失访。27日感下腹胀痛，在个体医生处输液治疗病情未见好转。3月1日下午7时突然感左下腹疼痛难忍，并有肛门坠胀感，昏倒1次急入站。查体:体温37℃，脉搏91次/分，呼吸20次/分，血压120/60/mmHg。神志清楚，痛苦病容，心肺未见异常，左下腹有压痛、反跳痛，肌紧张不明显，移动性浊音阴性。妇科检查:外阴己产式，阴道通畅，内有少量暗红色血，宫颈触痛及摆痛明显，子宫前位，常大，右附件区未触及异常，左附件区未查清。B超检查:子宫大小正常，实质回声均匀，未见团块回声，宫腔未见分离及异常回声，右附件区未见团块回声，左附件区可见6.0cm×5.5cm混合欠均匀回声团，界限可见，盆腔未见积液。提示左附件区混合性占位，炎性包块？尿妊娠试验阳性。考虑诊断:腹痛待诊：（l）盆腔炎性包块？（2）陈旧性宫外孕？给予抗炎治疗，病情未见好转，左下腹持续性胀痛，肛门坠胀加重。3月5日B超检查:前位子宫，大小正常，宫腔未见分离及异常回声，左附件区20cm×9.6cm不规则杂乱回声团，界限可见，团块中央可见囊样回声，但未见确切的胎心及胎芽，右附件区未见异常回声。盆腔及髂窝内可见少量积液，提示陈旧性宫外孕(左附件区)。剖腹探查见:腹腔内积血500ml，在积血块内查见一囊样物约2cm×2cm送病理，从左输卵管壶腹部至伞端明显肿大，组织坏死，无法保留输卵管而行切除术。子宫正常大小，双卵巢外观正常，右输卵管缺失。术后诊断:左侧输卵管壶腹部妊娠流产。病理:送检物内查见绒毛膜绒毛，符合异位妊娠。
2讨论
葡萄胎发病原因不明，而部分性葡萄胎更少见。宫内部分性葡萄胎流产同时合并输卵管妊娠流产实属罕见。异位妊娠是早期妊娠的危险并发症，是孕产妇主要死亡的原因之一，发病率逐年升高。而输卵管妊娠在异位妊娠中最常见，约占95%～98%，其最主要的原因是慢性输卵管炎，其次是输卵管发育异常、孕卵外游、盆腔肿瘤压迫或牵引、输卵管的子宫内膜异位症、输卵管手术。该病员曾有“附件炎”病史，考虑发生两次输卵管妊娠多由于未积极治疗附件炎引起。因输卵管粘膜皱褶发生粘连，使管腔狭窄，通而不畅或纤毛缺损影响受精卵在输卵管中运行，中途受阻而在该处着床发生输卵管妊娠。
误诊原因：（1）对少见病认识不足，未重视随访，以至第一次病理结果回报时与病人失去联系。（2）查尿妊娠试验阳性时，考虑葡萄胎清宫术后时间短，尿HCG未恢复正常。（3）综合分析能力差，以B超检查结果来指导治疗。当B超见左附件6.0cm×5.5cm混合欠均回声团，界限可见，盆腔未见积液，尿妊娠试验阳性时，没有高度怀凝宫外孕，还按炎性包块给予抗炎治疗，使病情进一步恶化，造成组织坏死无法保留输卵管而丧失永久生育功能。
今后生育期妇女，应注意卫生，避免生殖道感染，如患有附件炎和盆腔炎应及时彻底治疗，以减少宫外孕的发生。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民出版社,1999,52.
[2]乐杰.妇产科学(第7版).人民卫生出版社,2008,11.