王爱琴(昆山市第六人民医院215321)
【摘要】腹腔镜胆囊切除术术后发生恶心呕吐是临床很常见的一种症状，这种情况下发生恶心呕吐主要是与患者、麻醉、手术等诸多因素有关。恶心呕吐不仅引起患者不适，而且影响患者术后进食、伤口愈合、甚至可造成威胁生命等严重并发症，因此有效干预恶心呕吐的发生，预防和降低恶心呕吐发生率具有较为重要的临床意义。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术恶心呕吐护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0290-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)较传统开腹胆囊切除术(OC)以其创伤小、恢复快、术后疼痛不明显、住院时间短等优点已成为胆囊切除术的金标准。全麻术后恶心呕吐(PONV)是外科手术后的常见并发症，其发生率为20%～30%[1]，在腹腔镜手术中因其手术方式、麻醉用药及麻醉方法等影响导致术后恶心、呕吐发生率相对较高，LC的PONV发生率可高达53%～72%[2]。PONV的发生与患者、麻醉、手术等诸多因素有关，PONV不仅引起患者不适，而且影响患者术后进食、伤口愈合、甚至可造成威胁生命等严重并发症，因此有效干预PONV的发生，预防和降低PONV发生率具有较为重要的临床意义。本文就腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的原因与护理作一综述。
1恶心呕吐的原因分析
1.1病人因素
1.1.1年龄:小儿PONV的发生率是成人的2倍，年长儿比婴幼儿更高，但某些研究表明老年人随年龄增加而PONV的发生率趋于下降，70岁时发生率更低。
1.1.2性别:女性比男性发生率高2倍，而且症状更重，可能与女性月经周期的激素浓度有关。最高发生率在月经周期第2～3周，此期促性腺激素及黄体酮的浓度升高。
1.1.3体型:体型在PONV中起着重要作用，肥胖病人比消瘦病人发生率高，其原因不明，可能与脂溶性麻醉药可大量积累在脂肪组织，而后缓慢释放，导致较长时间的副反应有关。
1.1.4病史:有PONV病史或晕车、晕船、晕机史的病人PONV的发生率比普通人高2～3倍。
1.1.5术前焦虑:术前焦虑可使胃排空延迟、胃液增加、血液循环中应激激素增加。
1.1.6胃排空延迟:当胃排空延迟时，PONV发生增加,主要包括行LC同时合并有胃肠道梗阻、幽门狭窄、胶原血管性疾病(硬皮病)、内分泌疾病(糖尿病)、神经性疾病、肌病、尿毒症、颅内压增高以及妊娠等疾病。术前禁食不足、清醒后过分禁食的病人常常继发呕吐。术前应用麻醉性镇痛药也可使胃排空延迟，但也有学者认为胃排空延迟与PONV无任何关。
1.2手术因素
1.2.1术中对胆管的牵拉，损伤或刺激胃壁及胃粘膜，PONV的发生率明显增加[3]。
1.2.2在LC手术中建立CO2气腹并保持一定的压力持续到手术结束，CO2气体在腹腔被腹膜吸收进入血液中，形成高碳酸血症，虽然能很快经过呼吸进行排泄，但在术后短期内仍会持续较高的水平。CO2气腹压力的高低对LC术后PONV的发生有一定的影响。气腹压力越大，手术中CO2经腹膜吸收的量必然越多，造成高碳酸血症的情况就越严重[4]。高碳酸血症直接作用于延脑极后的催吐化学感受区致术后PONV的发生[5]。
1.2.3CO2气腹可直接刺激膈神经引起呕吐[6]。
1.2.4CO2气腹使腹腔膨胀，腹腔内压力增高，可引起颅内压力增高引起催吐中枢兴奋性增高。
1.2.5CO2气腹可刺激胃肠道肌层的机械性呕吐感受器，使迷走神经传入冲动增加诱发呕吐，也可诱发胃粘膜及肠粘膜的嗜硌细胞兴奋增加，使包括5-HT3在内的递质分泌释放增加，激动迷走神经传入纤维，激活呕吐反射的传入信号，引起PONV的发生。
1.3手术时间PONV的发生率与手术时间成正比，即手术时间越长，CO2吸收会有所加，PONV的发生率越高。
1.4麻醉因素LC施行全麻，芬太尼是目前全麻中常用的药物，其不良反应有恶心呕吐，因而也会增加恶心呕吐的发生率。麻醉时采用面罩加压给氧，使气体进入肠腔引起肠管扩张，产生肠胀气，可引起恶心呕吐，全身麻醉插管的刺激，使局部粘膜水肿，也可引起恶心呕吐[7]。
1.5手术后因素如疼痛、运动、低血压和术后首次进食、大量饮水等。恢复期胃肠蠕动减弱，尤其首次进食，可致恶心、呕吐。这是LC术后恶心、呕吐的常见原因[8]。
2护理进展
2.1术前准备
2.1.1减轻术前焦虑的心理护理:术前耐心向患者解释手术目的、麻醉方式、手术体位、手术过程以及术后可能出现的不适，对患者提出的疑问仔细解答，取得患者信任及配合，减少因紧张而胃肠道吸入大量空气。
2.1.2特殊的术前饮食指导:术前饮食按常规禁食12小时，禁饮6小时，术前最后一餐进易消化普通饮食，不能吃过饱，避免产气的食物，如牛奶、豆制品等，以及大量水果，并告之病人良好的胃肠道准备能减少胀气，增加术中视野的显露，保证LC的顺利实施。
2.1.3合理的术前用药，可减少胃液量及提高胃液pH值，降低恶心、呕吐发生率。根据术前对病人焦虑的评估，对紧张焦虑明显者可术前晚口服安定减轻焦虑，以减少胃液量;术前30分钟鲁米那钠与阿托品肌肉注射可镇静并降低胃液的分泌量[9]。
2.2避免术中引起呕吐诱发因素
2.2.1尽量缩短麻醉时间:与麻醉医师沟通，尽量缩短麻醉时间，减少积气，缩短全麻的恢复期，术后较少出现恶心呕吐，减少全麻过程中面罩加压给氧或缩短全麻诱导期，防止病人吞入大量的气体。
2.2.2避免过度牵拉胆管和放置引流管:延髓呕吐中枢直接受来自胆管的传入冲动，减少牵动胆管，减少冲动传入，能够减少呕吐的发生。操作时减少对胃壁的机械刺激也会降低PONV的发生。Nursal等为72例行LC术的病人腹腔内膈下放置引流管，使术后72h内PONV的发生率明显下降。
2.2.3防止术中腹压过高，时间过长:LC术中安全而满意的CO2气腹压力应维持在10～12mmHg为宜，压力不能过高，气腹压力的增加，会导致CO2进入血液。调整呼吸机参数维持呼气末CO2分压35～38mmHg。手术结束负压吸引排除CO2气腹，尽量放尽腹腔残气，避免术中及术后高碳酸血症。
2.2.4术中药物治疗：有研究认为，地塞米松与格拉斯琼复合应用能产生协同作用，有效地降低术后PONV的发生率[10]。
2.3术后护理
2.3.1密切监测生命体征及病情变化:(1)注意病人神志、面色、皮肤温度、心率、血压、呼吸、尿量等;观察伤口渗液和引流管流液的性质，以判断有无内出血、低血压，补充液体量维持生命体征及水、电解质、酸碱平衡。(2)合理吸氧，氧流量2～3升/分，以置换腹腔内残存的二氧化碳气体，提高血氧饱和度。因缺氧可刺激呕吐中枢引起恶心、呕吐的发生。
2.3.2促进胃蠕动功能的恢复:对胃排空延迟应尽早恢复胃肠功能，提高食管下端括约肌张力，增强胃蠕动加速胃排空。如减少疼痛刺激，适时地应用止痛剂使情绪稳定后早期床上活动和早期下床活动。中药清肠饮能减轻术后恶心呕吐不良反应，促进胃肠功能恢复[11]。
2.3.3舒适的护理:早期半卧位有利于提高术后的舒适度，给病人创造安静舒适的环境，可维持病人良好的情绪。一旦发生呕吐，护理人员要及时观察和记录没ei呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助患者及时清洁口腔，防止呕吐物吸入气管，造成吸入性肺炎。
2.3.4保证足够的液体治疗，促进麻醉药物的排泄。尽量缓解术后疼痛，使用麻醉性止痛剂加用止吐药[12]。
2.3.5合理用药:术后病人出现PONV症状时给予胃复安10mg肌肉注射每8小时1次，可明显缓解LC后并发呕吐的症[13]。同时选择对胃肠道不良反应小的药物，对某些敏感的病人在宣教药物不良反应时尽量简单，避免精神因素引起PONV。
2.3.6加强心理护理:术后PONV对病人是一个不良刺激，自然发生精神紧张、思想顾虑等问题，因此一定要耐心地做好病人的心理疏导，以消除不良情绪。病人心情愉快，情绪稳定，思想放松能改善全身血液循环，提高机体免疫力，促进早日康复。
2.3.7患者麻醉清醒胃肠功能的恢复后可规律进食，少量多餐，一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。
2.3.8针灸按摩:穴位针灸，可有效预防门诊胆囊腹腔镜切除病人的恶心，但对减轻呕吐效果不佳。指压按摩法可有效防止LC术后6h内PONV的发生，而且可减少5-HT3受体拮抗剂的使用剂量。
尽管腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐是由多方面因素引起的，但只要术前进行有效的预防，防止术中腹压过高，时间过长，尽量避免或减少牵拉胆管，手术结束时要尽量排放完全术中残留气体。术后病人出现恶心呕吐症状时给予胃复安10mg肌肉注射8小时1次，同时加强术后舒适护理和心理护理，明显减轻LC后并发呕心呕吐的发生，减少了病人痛苦，使病人真正体会到微创手术的优点。
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